Udtalelse af 1. oktober 2009 om klovamputation på køer

Publiceret 01-10-2009
Generel udtalelse

Rådet blev af Fødevarestyrelsen, anmodet om en veterinærfaglig stillingtagen til udførelse af klovamputationer på køer. Rådet benyttede sig af  ekstern bistand ved den veterinærfaglige vurdering.

Rådet udtalte:

Spørgsmål :
Sagen blev sendt til Det Veterinære Sundhedsråd på baggrund af en henvendelse til veterinærdirektøren fra en praktiserende dyrlæge, hvor denne anmodede veterinærdirektøren om at foranledige, at Det Veterinære Sundhedsråd snarest undersøgte og udtalte sig, om det operative indgreb ”klovamputation” på kreaturer er i pagt med dyreværnslovgivningen.

Svar:
Ved klovamputation forstås et kirurgisk indgreb, hvorved kloven og en eller flere af tåens knogler fjernes kirurgisk. Indgrebet sker som regel i lokalanalgesi. Der er tale om omfattende efterbehandling i form af forbindsskift, smertebehandling og antibiose.

De lidelser, der oftest nævnes i forbindelse med klovamputation, er kroniske septiske betændelsestilstande i en eller flere af tåens strukturer: knogle, led, bursae eller bøjesener, som ikke  lader sig ikke behandle effektivt medicinsk.

Årsagen til sådanne lidelser er ofte penetrerende sår i klovens sål eller klovbrandbyld med efterfølgende infektion og/eller nekrose af knogle, klovled og eventuelt seneskede. Andre sjældnere årsager udgøres af inficerede stiksår fra grebe, spalterensere m.v. samt traumatiske avulsioner af klovkapslen eller frakturer af klovbenet.

Kvæg, der lider af sådanne klovsygdomme, vil klinisk generelt være stærkt smertepåvirkede og voldsomt halte. Berørte køer vil være alment påvirkede, ofte afmagrede og nedstemte, med eller uden feber. Hos den enkelte ko kan den normale ligge-, malke-, og ædeadfærd være forstyrret således, at koen enten er konstant liggende (koen har smerter i den betændte klov i forbindelse med forsøg på at rejse sig) eller er konstant stående (koen har smerter i forbindelse med forsøg på at lægge sig). Den veterinære diagnose volder som regel ingen problemer. Udover de førnævnte kliniske symptomer vil en afficeret klov/tå være hævet, misfarvet, eventuelt med pus drænende ud af sålesår eller et fistuløst opbrud. Konservativ behandling med antibiotika og smertestillende medicin har ingen eller ringe effekt på disse tilstande. De beskrevne tilstande er dyreværnsmæssigt problematiske, idet disse ofte har stået på i flere uger/måneder, hvormed dyrenes situation tenderer imod uforsvarlig behandling eller allerede har overskredet denne grænse.

Klovamputation, og dermed beslægtede radikale, kirurgiske indgreb, anvendes med det kirurgiske rationale at fjerne alt inflammeret og nekrotisk væv, oftest som en livreddende foranstaltning. I litteraturen er beskrevet en del forskellige amputationsteknikker, som amputerer større eller mindre dele af tåen. Der findes endvidere en række teknikker, hvor formålet er at bevare kloven, f.eks. ved at der i stedet for amputation foretages resektion af det distale inficerede tåled eller andet inflammeret væv, f.eks. bøjesene. I Danmark anvendes stort set kun teknikker, der fjerner kloven og efterlader dyret med én klov på det syge ben.

Den mest almindelige teknik amputerer tåen på kodebenet, såkaldt høj amputation. Indgrebet foretages på liggende eller stående, sederet ko. Efter præemptiv systemisk smertebehandling med NSAID og antibiose, anlægges Esmarcks slynge på piben af det afficerede ben og der foretages lokal analgesi. Der foretages aseptisk præparation af pibe og klove på det afficerede ben, hvorefter der foretages en aksialt forløbende incision midt over kodeben og kronben til kronranden over den betændte klov. Herefter dissekeres en hudflap aksialt og abaksialt, hvorved der skabes adgang for en savtråd, der anlægges fra klovspalten til ca. midt på kodebenet. Med et skråt savesnit gennem subcutis, kar, nerver og knogle amputeres kloven. Er hudflappen stor nok, og er der ikke yderligere betændelse i området, suteres såret til heling per primam. Kan dette ikke lade sig gøre, sutureres i muligt omfang og resten af såret efterlades til heling per secundam.

Ved en anden og mere simpel teknik amputeres kloven midt på kronbenet, idet hud, subcutis og knogle på det stående dyr oversaves med en savtråd, uden dissektion eller bevaring af huden. Denne metode lever ikke op til almene principper for god kirurgisk teknik, bl.a. fordi helingen skal opnås ved heling per secundam.

Ved begge metoder anlægges en trykforbinding og koen anbringes i sygeboks til efterbehandling, som består i daglig smertebehandling, antibiose og forbindsskift. Forbindingen skal holdes tør og skiftes jævnligt, indtil såret er granuleret til og dækket af epitel. Der skal tages hensyn til, at koen ikke længere kan klare sig på spalter eller under ekstensive forhold.

Er såret sutureret til heling per primam, vil ca. 2 uger være den absolut hurtigste helingstid, der kan forventes. Er såret efterladt til heling per secundam, vil der være tale om en længere helingstid og dermed inflammation og smerte i 4 til 16 uger.

Der findes ingen danske undersøgelser, der beskriver hyppighed af klovamputation, succeskriterier eller succesrater. Fra udenlandsk litteratur angives forskellige succesrater, som må anses som ganske vanskelige at sammenligne, idet der kun er angivet få oplysninger om diagnose, teknik, efterbehandling, opstaldningsforhold m.v.

Som udgangspunkt skal alle kirurgiske indgreb, også klovamputation, udføres lege artis, herunder med teknik, der prioriterer en heling per primam. Teknikker som ikke efterlader hud til suturering af amputationsstumpen, vurderes som ikke egnede metoder begrundet i ophelingstiden, som ved sekundær heling vurderes at være op til 16 uger.

Medens indgreb som kastration og afhorning foretages for at fjerne raskt væv fra raskt væv, foretages klovamputation for at fjerne betændt væv. Diskussionen vedrørende de førstnævnte indgreb har drejet sig om, hvorvidt indgrebene skal ske med eller uden bedøvelse. For klovamputation er problematikken fagligt anderledes, idet dyret oftest har haft smerter i længere tid inden indgrebet, medens der ikke er nogen tvivl om, at indgrebet skal udføres under analgesi. Her går drøftelserne på, hvorvidt det operative indgreb - på trods af en sufficient bedøvelse inden operation - gavner dyret og er dyreværnsmæssigt forsvarligt.

En del rapporter angiver at klovamputerede dyr kan være funktionsdygtige i flere år, men der er ikke foretaget nogen fyldestgørende vurdering af dyrenes smerter i overlevelsesperioden. Samme undersøgelser peger på, at hovedårsagen til senere udsættelser for disse klovamputerede dyr er halthed i en eller anden form.

Der er i litteraturen almindelig enighed om, at septisk arthritis i klovled og/eller betændelse i andre af tåens strukturer er forbundet med intens smerte gennem længere tid. Det er den gængse veterinære opfattelse i lærebogslitteratur og nyere publikationer, at den intense smerte aftager efter klovamputationen, fordi ædelysten og almene parametre bedres i løbet af nogle dage. Der findes for tiden ingen gode veterinære smerteundersøgelser i forbindelse med klovamputation. Problemet er at smerte hos kvæg (og andre dyr) er vanskeligt at kvantificere direkte.

I modsætning til forholdene ved kastration og afhorning, er der ved klovamputation tale om et kirurgisk indgreb, der udføres på et dyr, der i forvejen har mange smerter, og som også har kronisk betændelse og inflammation. Humane undersøgelser viser, at forudgående smerte og inflammation er en risikofaktor for udviklingen af neuromer og neuroplastiske smertetyper ved kirurgisk overskæring af større nerver. Ved amputation af en klov overskæres/læderes flere store nerver, både dorsalt og plantart/palmart. Da klovamputation foregår i et område, der i forvejen er kronisk inflammeret og smertefuldt, er også risikoen for udvikling af smertetyper som fantom og stump-smerter stærkt forøget. Hvilken kirurgisk teknik, der anvendes i forbindelse med overskæringen af nerverne, synes at have mindre betydning. Disse forhold er ikke dokumenteret for kvæg.

Der foreligger generelt ikke litteratur, der konkret dokumenterer omfanget af kroniske smerter hos de klovamputerede køer.

Medens inflammatorisk betinget smerte kan behandles med smertestillende lægemidler som NSAID og morfin, kan fantom-, neurom-, og stumpsmerter ikke lindres med disse lægemidler. Det må derfor antages, at såfremt der ved en klovamputation er eller udvikles neuroplastiske smertetyper, så vil muligheden for at disse smerter kan behandles effektivt være ringe, idet lærebogslitteraturen og den humane litteratur er enige om, at NSAID kun er i stand til at dække milde til moderate grader af smerte. Brug af stærkere virkende analgetica, som f.eks. opiumsderivater, er i Danmark forbudt.

Amputation af en smertefuld, inficeret klov medfører risiko for udvikling af kroniske smerter, som ikke kan lindres med de lægemidler, der er tilgængelige for danske kvæg. Der mangler imidlertid dokumentation for, hvilken grad af smerte klovamputeret kvæg oplever. Halthed er ét tegn på ortopædisk smerte hos køer, medens fravær af halthed ikke er et tegn på fravær af smerte. Dyrlægen må i hvert enkelt tilfælde undersøge og vurdere koen ud fra dyreværnsmæssige kriterier, og skønnes det, at koen ikke kan smertedækkes f.eks. som følge af tilstedeværelse af kroniske smerter, må den aflives. Dette gælder i øvrigt også for de lidelser, som kan være  en indikation for klovamputation.

Rådet skal understrege, at omhyggelig overvågning af dyr og rettidig og korrekt indgriben i opståede symptomer vil forbedre mulighederne for helbredelse på et tidligt tidspunkt inden overvejelser om klovamputation kommer på tale.

Rådet skal generelt udtale, at enhver behandling af dyr med henblik på helbredelse af en sygdom eller skade skal ske efter sufficient undersøgelse, diagnostik og diagnose samt vurdering af prognose (- ad vitam, - ad restitutionem, - ad tempus). En følgende terapi – herunder eventuelt omfattende et operativt indgreb under passende analgesi eller anæstesi – skal gennemføres under hensyntagen til gældende veterinærfaglig viden og erfaring sammen med en vurdering af, om adækvat pleje, behandling og smertelindring i den postoperative fase indtil dyret er restitueret til normal konstitution kan etableres, jf. dyreværnslovens § 2. 

Konklusion:
Med den viden, der eksisterer i dag om udvikling af kroniske smerter og konsekvenserne heraf, er det Rådets vurdering, at klovamputation - sammenholdt med såvel en økonomisk vurdering, problematikken vedrørende en sufficient medikamentel smertelindring og den ressourcekrævende og længerevarende efterbehandling og pleje - ikke i almindelighed bør anbefales som behandling af septisk arthritis og andre kroniske, inficerede tilstande i kloven. I stedet vil en aflivning af patienten oftest være mere i pagt med dyreværnslovgivningen.

Såfremt klovamputation efter det ovenfor nævnte i enkelte tilfælde vælges som løsningen på en opstået kronisk septisk infektion i en eller flere af tåens strukturer, finder Rådet, at dette kun er forsvarligt, hvis operationen foretages efter en grundig vurdering af hele koens tilstand og situation både på amputationstidspunkt og i rekonvalescensperioden og at koen sikres en sufficient efterbehandling bestående af daglig smertebehandling og antibiose. Den anlagte trykforbinding skal holdes tør, skiftes jævnligt indtil såret er granuleret til og dækket af epitel og der skal tages hensyn til, at koen ikke længere kan klare sig på spalter eller under ekstensive forhold.  

Det Veterinære Sundhedsråd