Rådet udtalte 16. januar 2014, 25. august 2015 og 15. november 2016 :
Spørgsmål 1:
I tilknytning til journalen oplyser sagsøgte, at anførelsen ”PRÆ” i journalen dækker over følgende præparater: 2 ml. Acepromazin, 8 ml. Metadon, 0,1 (2 dråber) Atropin, 0,4 ml. Betomidin og 4 ml Stesolid.
Er det sædvanligt og i overensstemmelse med almindelig god praksis, at der i journalen alene anføres ”PRÆ”, uden at specificere, hvilke præparater og dosis, der er tale om?
Svar ad 1:
Præanæstetisk medikation er afhængig af dyrets størrelse og temperament samt sygdommens grad. Rådet finder at journalen bør udformes således at det tydeligt fremgår hvilken behandling dyret har modtaget herunder hvilket præparat, styrke samt dosis af dette og hvorledes det er administreret. Det fremgår af Bilag C, at der i journalen er noteret ” Urolig, 550 kg præ…”. Det fremgår ikke af sagsakterne, at dyrehospitalet har en nedskrevet standardprocedure for præanæstetisk medikation og i så fald, er notatet i journalen ikke i overensstemmelse med almindelig god praksis.
Spørgsmål 2:
Er et operativt indgreb, som det aktuelle noget, som foretages i almindelighed på et dyrehospital, eller er det en ”specialdisciplin”.
Hvor mange dyrehospitaler/hestehospitaler (evt. ca. angivet) udfører kolikoperationer:
Svar ad 2:
Operative indgreb i bughulen på hest er et indgreb, der kræver kirurgisk uddannelse og regelmæssig træning, hvilket kun findes på få hospitaler i Danmark.
Med henblik på opgørelse over hvor mange dyrehospitaler/hestehospitaler der udfører kolikoperationer, skal der henvises til, at man tager kontakt til Den Danske Dyrlægeforening for besvarelse af dette.
Spørgsmål 3:
Hvilken smertestillende medicin fik hesten, ifølge journalens bilag C.
Svar ad 3:
Det fremgår af bilag C, Xs journal under overskriften 29-01-12 Kolik:
”Anamnese Søndag den 29. januar 2012, akut
Beh. Hjemme med olie + vetalgin
Ordination/Terapi
Behandling/ydelse
Kolik, undersøgelse (klinik) kl 17.30
Urolig, puls 42, ventr.skyl: neg., rektalt: forstoppelse stortarm. 2 torbu + 15
buscopan
Vagttillæg, weekend (klinik)
Væskebehandling 10 l (klinik)
Aflivning af indlagt hest (kli.
Udlæg til Daka m. hesteafgifstf.
Ekspeditionsgebyr Daka (klinik)
Operation
Tarmslyng opr.
Urolig, 550 kr præ. Ketaset, iso, 7,5 g ampivet, tetanus, 12 fina.
Op.: foramen epiploicum. Tarm slap, men uden synlig kredsløbspåvirkning.
Opvågning: bladrer mod beklædningen 3-4 gange. Sår åben. Trådt i tarm.
Aflivet 120 pento.
Produkt
Tobugesic Vet inj. 2 ml
Buscopan comp vet pr ml 15 ml
Calciject 40 Vet. 500 ml. 1 stk.
Pentobarbitalnatrium 120 ml ”
På bagrund af Bilag C samt de supplerende oplysninger om indholdet i ”præ” i ovenstående vurderer Rådet, at hesten har fået metadon, detomidin, ketamin, finadyne, butorphanol og metamizol som smertedæmpende medicin.
Spørgsmål 4:
Idet det kan lægges til grund, at hesten blev smertebehandlet af dyrlægen, da denne behandlede hesten hos sagsøgeren kl. ca. 16.30, og efterfølgende smertebehandlet i tilslutning til operationen påbegyndt ca. kl. 20.00, bedes det oplyst, om hesten må betragtes som fuldt smerteinddækket under opvågningen efter operationen.
Der ønskes i forbindelsen med besvarelsen oplyst, om den i lægemiddelstyrelsens ”produktresume” for det/de anvendte smertestillende® præparats dosering (”Produktresumeets” punkt 4,9) er efterlevet.
Svar ad 4:
Ved en dyrlæges kombination af forskellige farmaka for at opnå den bedste smertedækning med færrest bivirkninger – multimodal smertebehandling - finder Rådet ikke at Lægemiddelstyrelsens produktresume nødvendigvis skal følges slavisk, idet der i produktresumeet angives doser for det enkelte præparat og ikke tages højde for synergieffekt.
Det er Rådets vurdering, at hesten vil have en rimelig men ikke optimal smertedækning i adskillige timer efter indgift af metadon, detomidin og at indgiften af en høj dosis finadyne vil give en NSAID smertedækning, som vil potensere de andre indgivne farmaka. Effekten af den kl. 17.30 givne metamizol og butorphanol er sandsynligvis ved at klinge af kl. 21.30.
Rådet skal anføre at enhver smertebehandling vil være individuel i forhold til dyret. Om denne smertelindring er tilstrækkelig, kan kun en klinisk vurdering af hesten på det givne tidspunkt afgøre.
Spørgsmål 5:
Hvis det er muligt ud fra de foreliggende oplysninger – journalen, bilag C – bedes det oplyst, om det anvendte medicinpræparat og doseringsmæssigt for narkosen har været fagmæssigt korrekt.
Svar ad 5:
Rådet finder det ikke muligt på det foreliggende grundlag at udtale sig om, hvorvidt narkosen har været veterinærfaglig korrekt for den pågældende hest.
Spørgsmål 6:
Hvori består et anbefalelsesværdigt operationsteam ved et operativt indgreb som det aktuelle, herunder
a) Antal personer og
b) Disses fagmæssige uddannelse
I tilknytning hertil bedes Rådet oplyse, om der findes formelle krav til sammensætning af operationsteams.
Svar ad 6:
Der findes ingen formelle krav til sammensætning af operationsteams. I et godt team kan alle opgaver håndteres hurtigt og sikkert, med høj aseptik og operationshastighed.
En kolik operation kan ikke sikkert foretages uden minimum 2 personer.
Èn af disse personer skal være en uddannet dyrlæge med efteruddannelse inden for bughuleindgreb hos heste. Der findes ikke formelle krav til efteruddannelsen.
Den anden person (assistenten) skal være trænet i aseptik, kende instrumenternes navne og placering på hylderne, kende de mulige supplerende instrumenter og apparater, som kan blive nødvendige (fx vacuum sug, tarmborde, suturer) samt være trænet/have tilstrækkelig viden i anvendelse af inhalationsanæstesi og monitorering samt håndtering af komplikationer hermed. Typisk er der tale om en videreuddannet dyrepasser eller veterinærsygeplejerske. Der er ingen krav til formel efteruddannelse, og al ageren foretages på den opererende dyrlægens ansvar.
Spørgsmål 7:
Er det anbefalelsesværdig praksis, at den opererende dyrlæge samtidig holder øje med anæstesien, og til assistenten giver instruks om, at ”skrue op og ned for narkosen” (citat fra svarskriftet side 3 afsnit 2).
Svar ad 7:
Der kan ikke gives et generelt svar på spørgsmålet. Hvorvidt en opererende dyrlæge samtidig kan overvåge anæstesiforløbet beror bl.a. på hvilke medicinske rutiner, der er indøvet på hospitalet i forbindelse med fx blodtryksfald, hvilket monitoreringsudstyr, der er tilkoblet hesten, hvor erfaren teknikeren er i brugen af disse, hvor kompliceret eller simpelt bughuleindgrebet viser sig at være, hvordan hesten reagerer på anæstesien. Se endvidere svar ad 6.
Spørgsmål 8:
Er anæstesien, og dermed korrektheden af denne, af betydning for hestens opvågning - er en god anæstesi med til at sikre et godt og roligt opvågningsforløb, og dermed at risikoen for komplikationer undgås.
Kan det udelukkes, at der er begået faglige fejl i forbindelse med anæstesien, som er årsagen til at hesten, under opvågningen, er meget voldsom, og hvorved operationssåret springer op.
Svar ad 8:
Rådet kan ikke på det forelagte grundlag vurdere anæstesiforløbets kvalitet og evt. komplikationer under dette forløb.
Spørgsmål 9:
Har en ikke optimal anæstesi betydning for, hvor hurtigt en hest vågner efter operationen.
Svar ad 9:
Et optimalt anæstesiforløb og smertebehandling samt hypoxibeskyttelse (ilt under opvågning) er meget vigtige komponenter i at sikre en så god og sikker opvågning som muligt.
Spørgsmål 10:
Kan anvendelse af stropper være med til at sikre hesten i opvågningsfasen.
Er Rådet bekendt med, om der i indland eller udland anvendes stropper under opvågningen, og om der er gode erfaringer dermed.
Findes der godkendte stropper til brug under opvågning? - og i givet fald er der krav om disses anvendelse.
Er det Rådets opfattelse, at brug af stropper kan eliminere risikoen for, at hesten gør skade på sig selv under opvågning, eller er der eventuelt i sig selv en risiko forbundet med anvendelse af stropper.
Svar ad 10:
Såkaldt assisteret opvågning (”anvendelse af stropper”) har sin primære berettigelse i forbindelse med opvågning efter kirurgisk fraktur behandling. Assisteret opvågning er kontroversielt af flere årsager. For det første kræves et stort antal veluddannede og erfarne medhjælpere, for ikke at assisteringen skal forårsage mere skade end gavn på hesten. Der er derudover tale om en ikke ubetydelig risiko for det personale, som deltager i den assisterede opvågning, idet hestenes bevægelser er temmelig uberegnelige og voldsomme efter en anæstesi. Der er ikke nogen sikker metode at gennemføre assisteringen på. Der er ikke godkendte systemer, eller krav om anvendelse af sådanne.
Spørgsmål 11:
Hvis det lægges til grund, at hesten var dehydreret - manglede ca. 40 l. - da den ankom til dyrehospitalet kl. 17.00, hvor mange liter væske kunne den så have fået indgivet inden operationen blev påbegyndt kl. 20.00 og under operationen.
Svar ad 11:
Det fremgår ikke af journaloplysningerne om hesten var i shock eller hvilke tegn, der var på hypovolæmi (væskemangel). Svaret herunder er derfor generelt, og ikke henfør bart til det konkrete tilfælde og vil være hypotetisk.
En hest på 550 kg som mangler ca. 40 l isotonisk væske og er alvorlig kredsløbspåvirket (i shock) kan klare at få 30 - 40 l indgivet på en time. Væskebehandling af en isotonisk hypovolæmisk hest, som ikke er i shock, foretages normalt med en infusions rate på 10 – 20 ml /kg/time, svarende til ca. 5,5 – 11 l per time. Væskemangel bør løbende overvåges, og ved behov bør væskeinfusionen fortsættes under operationen, forudsat at der er lagt urinkateter.
Spørgsmål 12:
Bør en hest, om hvilken man ved er dehydreret (konkret med 40 l.), væskeinddækkes mest muligt, dersom dyrlægen har hesten indlagt med henblik på evt. operation.
Svar ad 12:
Der kan ikke svares entydigt, idet oplysninger om væskestatus samt hestens kliniske tilstand spiller en rolle for vurderingen. Såfremt hesten ikke viser tegn på hypovolæmisk shock, finder Rådet ikke, at en akut tarmoperation bør udsættes for at give yderligere væske. Væskeinfusionen vil da kunne fortsætte under det operative indgreb og evt. øge hastigheden af infusionen alternativt skifte til plasmaekspanders.
Spørgsmål 13:
Kan manglende væskeinddækning have betydning for opvågningen - er en hest, som ikke er væskeinddækket, i risiko for at få et tidligt eller uroligt opvågningsforløb.
Svar ad 13:
Der kan ikke svares i det konkrete tilfælde, da der mangler konkrete oplysninger om væskestatus. Heste, som har fået meget væske under operationen, og som ikke samtidig har fået lagt et urinkateter, har tendens til at forsøge at rejse sig for tidligt for at urinere. Heste som er hypovolæmiske i anæstesi og opvågning, vil ofte have forlænget opvågningstid, myositis, svært ved at rejse sig.
Generelt er en god opvågning associeret med så normale fysiologiske parametre som muligt.
Spørgsmål 14:
Det er alm. kendt, at heste under opvågning kan komme til at skade sig selv, medens den er i opvågningsboksen, for eksempelvis "træde sig selv".
Det bedes oplyst, i hvilket omfang tarmprolaps under opvågningen i opvågningsboksen forekommer (altså ikke tarmprolaps som en komplikation på et senere tidspunkt, for eksempelvis 1 eller flere dage efter operationen).
Da der muligvis ikke er egentlige "statistikker" derover, og med henvisning til, at Rådet til tider besvarer spørgsmål med "Det er der ingen statistik over e.l.", bedes Rådet besvare spørgsmål ud fra udelukkende egne erfaringer eller med konkret kendskab til kollegers episoder.
Besvarelsen kan eventuelt være i form af "yderst sjældent", "sjældent", "ofte", eller anden graduering.
Svar ad 14:
Akut eviscerering eller akut total sår dehiscens (”tarmprolabs”) efter celiotomi (”kolikoperation”) forekommer yderst sjældent. I et materiale omfattende alle opererede kolik heste på KU i perioden 2001 – 2011 forekom akut eviscerering ikke. I en ældre publikation fra 1995 beskrives incidensen som mindre end 1 %. I et nyere amerikansk review beskrives risikoen som værende 1 – 3%.
Spørgsmål 15:
Kan tarmprolapsen skyldes, at sutureringen ikke har været fagmæssigt korrekt.
Er der grundlag for at fastslå i den konkrete sag, at dyrlægen har begået en faglig fejl i forbindelse med sutureringen - og i givet fald, at denne er direkte årsag til hestens død.
Har Rådet fornødne oplysninger i sagen for at vurdere, om der er begået faglige fejl i forbindelse med sutureringen - i så fald bedes oplyst sådanne.
Svar ad 15:
En ikke fagmæssig korrekt udført incision og suturering kan være årsag til akut dehiscens. I den umiddelbare post-operative periode er det ikke alene suturmaterialet, men også selve konstruktionen af sårlukningen (hvilke anatomiske strukturer suturen er lagt i, sting størrelse og afstand fra incisionen), der har betydning for holdbarheden af lukningen af såret. Generelt anses sutur-knuden for at være den svageste del af en suturering. Men også nedsat vævsstyrke, fx som følge af tidligere operation, kan bidrage til akut dehiscens.
De medsendte journaloplysninger kan ikke danne grundlag for at vurdere, om der er begået fejl i forbindelse med sutureringen.
For at vurdere incision og lukning, er det nødvendigt med beskrivelse af incision, længde, placering, eller/og oplysninger om suturmateriale, sutur typer eller antal lag i lukningen, herunder hud. Der foreligger ej heller sådanne oplysninger post-morten, fx som en obduktion af såret.
Spørgsmål 16:
Er journalføringen (bilag C) i overensstemmelse med, hvad man gængs forventer, herunder til beskrivelse af behandlingen, behandlingsforløbet, medicinering, narkose og evt. andet, som Rådet finder relevant.
Svar ad 16:
Nej. Der kan henvises til Rådets tidligere tema fra 2002 og 2004.
http://www.foedevarestyrelsen.dk/SiteCollectionDocuments/02_Dyr/15_Det_veterinaere_sundhedsraad/Microsoft%20Word%20-%20Tema%202002.pdf
http://www.foedevarestyrelsen.dk/SiteCollectionDocuments/02_Dyr/15_Det_veterinaere_sundhedsraad/Microsoft%20Word%20-%20Tema%202004.pdf
Spørgsmål 17:
Rådet bedes oplyse, om der er grundlag for at fastslå, at der er begået en faglig fejl i forbindelse med forløbet, og i givet fald, om denne fejl er den direkte årsag til hestens død.
Kan Rådet udelukke, at der er begået faglige fejl, som er årsagen, eller en medvirkende årsag, til hestens død.
Svar ad 17:
På det foreliggende grundlag er det ikke muligt at udtale sig om, hvorvidt der er begået fejl eller ej, eller om disse har haft betydning for forløbet.
Spørgsmål 18:
Er der retningslinjer for, hvornår en dyrlæge skal/bør rådgive om muligheden for en obduktion, og er det i overensstemmelse med almindelig god dyrlægeskik at rådgive om muligheden for en obduktion, når en hest dør (må aflives) under eller i tilknytning til en operation.
Rådet bedes begrunde sit svar samt angive, om der er konkrete kriterier for, hvornår der skal/bør rådgives derom, samt oplyse hvilke kriterier, der indgår.
Rådet bedes endvidere oplyse, om en obduktion må antages at kunne have afdækket relevante forhold for en vurdering af, om dyrlægen har behandlet hesten korrekt.
Svar ad 18:
Nej, der er ingen formelle retningslinjer for hvornår en dyrlæge skal/bør rådgive om muligheden for en obduktion. Rådet finder, at det er op til dyrlægen selv at vurdere, hvorvidt en obduktion i et givent tilfælde kan være hensigtsmæssig og rådgive en ejer til at få udført en sådan, hvis muligt.
En obduktion ville med en vis sandsynlighed have kunnet identificere årsagen til den akutte sår dehiscens. Hvorvidt årsagen ville kunne forbindes med en eventuel veterinærfaglig fejl er mere usikkert, og ville bero på det konkrete fund.
Spørgsmål A:
Rådet bedes oplyse, om Rådet har tilstrækkeligt grundlag for at slå fast, at dyrlægen har begået en veterinærfaglig fejl ved at afbryde væskeindgivelsen og iværksætte akut operation?
Svar ad A:
Ethvert akut kirurgisk kolik tilfælde indebærer at en meget syg hest skal underkastes anæstesi og operation. Jo længere man venter med operationen, jo værre bliver udsigten for et vellykket indgreb. Der er derfor altid tale om en klinisk vurdering af hvert enkelt tilfælde: hvornår skal indgrebet finde sted. Det er derfor generelt ikke nogen fejl at afbryde væskebehandlingen for en stund, for at indlede bedøvelse og operation. Se endvidere svar ad 13.
Spørgsmål B:
I tilknytning til sagsøgers spørgsmål 8 og 9 bedes Rådet oplyse, om der er grundlag for at fastslå, at der er begået faktiske dyrlægefaglige fejl i forbindelse med behandlingen som helhed, som er direkte årsag til hestens død - og i givet fald hvilke?
Svar ad B:
Rådet kan ikke på det forelagte grundlag vurdere dette.
Spørgsmål C:
Da der er uenighed om det tidsmæssige forløb, bedes Rådet besvare følgende spørgsmål, som korresponderer med sagsøgers spørgsmål 4:
Hvis det lægges til grund, at hesten blev smertebehandlet kl. ca. 17.30 (i stedet for kl. 16.30) og efterfølgende i tilslutning til operationen, som påbegyndtes ca. kl. 20.00 og ved operationens afslutning ca. 1 ½ time senere, dvs. ca. kl. 21.30, må hesten da formodes at have været smertedækket ved opvågningen efter operationen?
Svar ad C:
Enhver smertebehandling er individuel. Der er i hesten metadon, detomidin og finadyne i virksomme niveauer på opvågningstidspunktet, om dette er tilstrækkelig smertelindring, kan kun en klinisk vurdering af hesten på tidspunktet afgøre.
Spørgsmål D:
Er der et maksimum for, hvor meget væske der kan indgives over et givent tidsrum - og vil der i givet fald være risici for skader og/eller bivirkninger forbundet med at overskride dette maksimum.
Svar ad D:
Ja, der er øvre grænser for væskeinfusionsrater, som beror på typen af hypovolæmi (isotonisk, hypo- eller hypertonisk væskedeficit) og graden af kredsløbspåvirkning, samt alder og anden sygdom. Der henvises til lærebøger for en udtømmende diskussion af dette generelle spørgsmål om væsketerapi.
Spørgsmål E:
Rådet bedes oplyse, hvordan prognosen skønnes at have været for hesten på tidspunktet for modtagelse til behandling hos sagsøgte.
Svar ad E:
Prognosticering af kolik foretages på grundlag af sammenvejning og kontinuerlig vurdering af en lang række kliniske parametre, der beskriver kredsløbet (fx puls, pulsens karakter, perifer gennemblødning – varme i ekstremiteter, hjerteslag, kapillærfyldningstid, slimhindefarve og fugtighed), abdominal fund (fx tarmlyde, rektalfund, bughulevæskens udseende, grad af evt. ventrikeloverfyldning), smerte, og klinisk kemi (fx syre-base balance i blodet, indhold af laktat i blod og peritoneal væske, indhold af protein, hæmoglobin og celler i peritoneal væsken). Ofte stilles prognosen på baggrund af gentagne undersøgelser og hastigheden, hvormed fundene ændrer sig.
I det konkrete tilfælde var pulsen 42 slag/minut ved ankomsten og hesten havde negativ ventrikelskylning. Disse to kliniske parametre er de eneste, der er indført i journalen og de giver, isoleret set, et billede af en mild ikke-kirurgisk krævende kolik, med relativt god prognose. Hvordan disse parametre udviklede sig inden operationen, er ikke beskrevet, og det er derfor muligt at prognosen reelt har været helt anderledes.
Rådet blev stillet supplerende spørgsmål i skrivelse af 27. april 2015 fra advokat:
Spørgsmål 19:
I sit svar ad spm. 5 skriver Rådet, at det ikke er muligt på det foreliggende grundlag at udtale sig om, hvorvidt narkosen har været faglig korrekt for den pågældende hest.
Supplerende spørges, om det af journalen burde have fremgået, hvorledes narkosen er udført og narkoseforløbet?
Svar ad 19:
Ja, jf. svar ad 16.
Spørgsmål 20:
I sit svar ad spm. E nævner Rådet en lang række kliniske parametre, som indgår i vurdering af et koliktilfælde.
Supplerende spørges, om de parametre og kliniske fund en dyrlæge konstaterer ved sin vurdering bør indskrives i journalen, og om journalen løbende bør ajourføres med ændringer i hestens kliniske situation?
Svar ad 20:
Rådet finder, at dyrlæger med fordel kan følge Rådets anbefalinger jf. Rådets tema 2002 og 2004 (refereret i spørgsmål 16), og finder, at specielt for den akutte kolikhest kan journalen med fordel ajourføres løbende. I den akutte vagtsituation, hvor der uden for normal arbejdstid oftest vil være reduceret bemanding, og hvor situationen kræver den fulde opmærksomhed på den akut tilskadekomne patient, anser Rådet det dog for usandsynligt, at det til enhver tid er muligt at ajourføre journalen løbende samtidig med intensiv, livreddende behandling finder sted. Rådet finder, at journalen i sådanne situationer efter endt behandling bør ajouføres som minimum med en epikrise – et sammenfattende notat om forløbet.
Spørgsmål 21:
Kan man udelukke, at en omhyggelig ført journal ville have givet Rådet mulighed for nærmere at have klarlagt årsagen til, at hesten fik en hurtig og voldsom opvågning, som resulterede i en tarmprolaps?
Svar ad 21:
Nej, det kan Rådet ikke udelukke, men finder det ikke sandsynligt.
Spørgsmål 22:
Af sagens bilag D (af sagsøgte fremlagt med svarskriftet), skrivelse af den 1. februar 2012 fra dyrlæge Y til Z (hvor Cazall var forsikret) fremgår blandt andet (sidste afsnit), citat: "Efter sammensyning af såret blev hesten lagt til opvågning i opvågningsboks med kameraovervågning. Hesten prøvede meget tidligt i opvågningsforløbet at rejse sig. Den kunne ikke holde sig på benene og tumlede rundt flere gange, samtidigt med den ramte boksvæggen hårdt. Under dette forløb bristede såret, og hesten fik tarmprolaps".
Spørgsmål: Er det sandsynligt (graden af sandsynligheden bedes venligst anført, f.eks. enten som lidt/overvejende/meget), at en hurtig opvågning, hvor hesten meget tidligt i opvågningsforløbet rejser sig, og ikke kan holde sig på benene men tumler rundt, skyldes et af følgende forhold eller en kombination deraf:
a) Hesten er ikke tilstrækkeligt inddækket mod smerter (hesten har smerter)?
c) Narkosen i forbindelse med operationen har ikke været optimal?
c) Hesten har ikke været optimalt væskebehandlet?
Rådet bedes oplyse, om der er andre forhold, som må antages at have spillet ind.
Ved besvarelse af spørgsmålet kan det lægges til grund, at hesten havde et "roligt gemyt" og aldrig har optrådt stresset, nervøs e,l., idet bemærkes, at hesten blandt andet qua sin deltagelse i springsporten på topplan havde mange oplevelser i fremmede miljøer.
Sagsøgte oplyser, at denne ikke er enig i, at denne forudsætning kan lægges til grund, men Rådet anmodes des uagtet om at besvare spørgsmålet ud fra en forudsætning om, at hesten havde et "roligt gemyt" m.v.
Svar ad 22:
En lang række forhold spiller en rolle for en ukompliceret opvågning efter operation. Jf. svar ad 9 er et optimalt anæstesiforløb og smertebehandling samt hypoxibeskyttelse (ilt under opvågning) meget vigtige komponenter for at sikre en så god og sikker opvågning som muligt og for dermed at undgå ”..en hurtig opvågning, hvor hesten meget tidligt i opvågningsforløbet rejser sig og ikke kan holde sig på benene men tumler rundt..”. Af øvrige forhold, der beskrives at kunne spille en rolle for en relativt for hurtigt og voldsom opvågning, er manglende indgift af sedation ved behov, opvågningsboksens indretning, patientens lejring, urineringstrang hos patienten, urolige/støjende omgivelser samt for tidlig tilgang til patienten under opvågning.
Med baggrund i de forelagte sagsakter kan Rådet ikke med nogen grad af sandsynlighed vurdere, de nævnte faktorer og disses indbyrdes andele, i det beskrevne opvågningsforløb.
Rådet finder, at selv ved iagttagelse af alle kendte forholdsregler, vil der være en risiko for fatale post-anæstetiske komplikationer.
Rådet blev stillet yderligere spørgsmål i skrivelse af 20. maj 2016 fra advokat:
Spørgsmål 23:
Er det i overensstemmelse med god dyrlægeskik, at dyrlægen selv overvåger opvågningen, eller er det ”tilstrækkeligt”, at opvågningen overvåges af en assistent på dyrehospitalet.
I sidstnævnte tilfælde, altså at det er tilstrækkeligt, at opvågningen overvåges af assistenten, bedes det oplyst, om dyrlægen bør være i nærheden og kunne komme til assistance, dersom der opstår problemer.
Hvis det forudsættes, dyrlægen ikke selv har overvåget opvågningen, og at assistenten ringer efter dyrlægen om at komme til assistance, da der er opstået problemer, bedes det oplyst, hvor hurtigt (angivelse i minutter), dyrlægen bør kunne være ved opvågningsboksen.
Svar ad 23:
Indledningsvis skal det oplyses, at Rådet ikke udtaler sig om, hvorvidt en handling er god dyrlægeskik, men udtaler sig om en dyrlæges pligter.
Spørgsmålet indeholder flere delelementer.
Opvågning efter en kolik-operation anses for en relativt risikofyldt periode, som ca. 4 % procent af danske kolik opererede heste ikke overlever. Der kan være tale om pludselige hjertestop, respirationsstop eller andre komplikationer, der medfører akut død - ofte uden forudgående varsel eller uro. Andre komplikationer kan opstå i forbindelse med opvågningen, hvor hesten forsøger at rejse sig inden den er fuldt bevidst og kan koordinere sine bevægelser. Her kan hesten af forskellige årsager være meget voldsom, uberegnelig, og kaste sig rundt, med risiko for store skader på sig selv og eventuelt tilstedeværende personale. I denne periode er det sikkerhedsmæssigt uforsvarligt at gå ind i boksen til hesten, uanset hvilken faggruppe man tilhører, eller hvor mange man er. Her må man afvente, at hesten bliver stille.
Det er almindelig anerkendt, at der er behov for intensiv overvågning, indtil hesten har rejst sig og står stabilt på alle fire ben. Ved intensiv overvågning forstås mulighed for kontinuerlig visuel overvågning. Overvågningen kan foretages af en dyrlæge eller, hvad der er ganske almindeligt, af en anden vel-instrueret/uddannet person. Det er dog altid dyrlægens ansvar, hvad der foregår i perioden. Videoovervågning er almindeligt af førnævnte sikkerhedshensyn. Ved akutte komplikationer som f.eks. respirationsstop vil hesten som oftest være ganske stille, og her er der kun ganske få minutter at reagere i, hvis hesten skal genoplives. Det er almindelig praksis, at klinikkerne har trænet alt personale uanset faggruppe, som arbejder med bedøvede heste til at foretage akutte nødbehandlinger i disse situationer. Der hersker helt anderledes forhold ved akutte komplikationer, som opstår i forbindelse med en voldsom opvågningsperiode, som fx. fraktur, akut blødning eller som i dette tilfælde bristning af et bugsår. Her må assistenten straks kontakte en dyrlæge, som vurderer hvilke muligheder, der er for at hjælpe hesten. Samtidig skal det nøje vurderes, om det er sikkerhedsmæssigt muligt at gå ind i opvågningsboksen, eller om man må vente, til hesten er blevet mere stille. Der skal som minimum være to personer til stede, når man skønner, det er forsvarligt at gå ind til hesten.
Akut nødhjælp kan meget vel ydes af andre velinstruerede faggrupper end dyrlæger, men på dyrlægens ansvar. Assistenten må kunne få kontakt til dyrlægen øjeblikkeligt via telefonen og forberede medicinering eller andet, som er nødvendigt for at hjælpe hesten. Selve behandlingen må vente, indtil man er et tilstrækkeligt antal personer, mindst to, og hesten er blevet stille. Dyrlægens tilstedeværelse og ledelse af situationen er ønskelig så hurtigt som muligt, inden for minutter. Men i en voldsom periode er det af sikkerhedshensyn umuligt at hjælpe hesten uanset hvor mange personer, der er til stede.
Spørgsmål 24:
Er det i overensstemmelse med almindelig god dyrlægeskik at forlade dyrehospitalet, og at der kan gå op til 10 minutter, førend at dyrlægen er tilbage på dyrehospitalet for at kunne assistere.
Svar ad 24:
Rådet udtaler sig ikke om, hvorvidt en handling er god dyrlægeskik, men udtaler sig om en dyrlæges pligter.
Dyrlægen må uden ophold kunne kontaktes, se svar ad spørgsmål 23. En dyrlæge skal opholde sig på eller i umiddelbar nærhed af klinikken, indtil hesten har rejst sig, og derfor kunne være til stede inden for få minutter.
Rådet finder således ikke, at der i den givne situation kan gå op til 10 minutter førend dyrlægen er til stede.
Spørgsmål 25:
Hvis det lægges til grund, at det under hestens opvågning, og medens den stadig ligger ned (ikke er begyndt at rejse sig) kan konstateres, at operationssåret er ved at bryde op, og man kan se påbegyndende tarmudfald, er det så muligt at reagere derpå - gå ind i boksen og behandle hesten - få tarmene lagt på plads og syet hesten.
Svar ad 25:
Hvis man, inden hesten gør forsøg på at rejse sig, observerer, at tarmen begynder at falde frem gennem såret, er hestens mulighed for at overleve, at den straks bedøves igen, og at der foretage en ny operation. En enkelt person kan ikke foretage sig dette. Det er forbundet med relativt stor risiko for hestens liv at foretage en ny bedøvelse, ligesom det i mange tilfælde vil være nødvendigt at fjerne det tarmstykke, som er kommet ud af bugen. Det er ligeledes nødvendigt at bedømme, hvorfor såret er brudt op, og om/ hvordan et nyt tarmfremfald kan forhindres.
Afgørelse:
Sagsøgte blev frifundet.
I sagsomkostninger skulle sagsøger betale 68.000 kr. til X forsikringsselskab som mandater for tiltalte.
Sagen blev anket til landsretten.
Landsretten stadfæstede byrettens dom.
I sagsomkostninger skulle sagsøger betale 50.000 kr. til X forsikringsselskab som mandater for tiltalte.