Hoppe død efter indsprøjtning med Penicillinprokain/Benzylpenicillin Prokain

Rådet udtalte 24. januar 2014:

Rådet skal indledningsvis gøre opmærksom på, at der jf. bilag 3 s. 1, 5. nederste linje, er foretaget en artroskopi og ikke en artrotomi. Rådet er derfor noget uforstående overfor spørgetemaet, men har på trods heraf valgt at besvare det. Rådet skal endvidere gøre opmærksom på, at det er uheldigt, at der flere steder anvendes medicinske termer, som ikke er dækkende for det, der er foregået.

Rådet har benyttet sig af ekstern bistand til besvarelse af spørgetemaet.

Spørgsmål 1:

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at oplyse graderne af sandsynlighed for, at den i sagen omhandlede hoppe "…" styrtede om d. 30. december 2010, 1 - 2 minutter efter en indsprøjtning med Penicillinprokain og et par minutter senere afgik ved døden, som følge af 

a. en forkert foretaget indsprøjtning med penicillin (der fejlagtigt blev sprøjtet direkte ind i hestens blod / en blodåre),

b. en allergisk reaktion mod den benyttede penicillin, eller

c. en korrekt foretaget indsprøjtning, hvor penicillinen desuagtet kom i hestens blod i så stort omfang, at den pågældende hurtige virkning indtraf.

Der foreligger enighed om, at hesten i mindst 8 dage før hændelsen d. 30. december 2010 dagligt havde modtaget indsprøjtninger med samme slags og mængde penicillin (samme produkt) uden allergisk reaktion.

Til eventuel brug for Rådets besvarelse af dette spørgsmål kan henvises til sagens bilag 2.

Såfremt graden af sandsynlighed for, at "…" er afgået ved døden ved allergisk reaktion mod den benyttede penicillin er større end for mulighed a og c bedes det oplyst,

a. om allergi mod penicillin hos heste er hyppigt, normalt, sjældent eller meget sjældent forekommende,

b. om allergisk reaktion mod penicillin hyppigt, normalt, sjældent eller meget sjældent medfører anafylaktisk chok og død?

Svar ad 1:

Det fremgår af dyrlægens attest af 16. marts 2010 (Bilag 1): ”Der blev givet 30 ml penicillinprokain i venstre halsmuskel, hvor den sædvanlige procedure for indsprøjtning i musklerne blev fulgt. Kanylen blev sat i musklen først inden sprøjten påsattes kanylen, for at se om der kom blod. Der blev herefter injiceret et par ml medicin, hvor stemplet som sædvanligt blev trukket tilbage for at se, om der var blod i sprøjten. Dette var ikke tilfældet, hvorefter hesten fik sin indsprøjtning.

Efter ca. 1-2 min. begynder hesten at ryste og fik herefter ukontrollerede bevægelser, kramper og faldt om i boksen. … løb efter adrenalin på apoteket. Hesten døde inden for et par minutter og det var ikke muligt at få den genoplivet igen.”

Benzylpenicillin er det mest anvendte penicillin til heste og har en stor sikkerhedsmargin, om end der er observeret uønskede reaktioner. Langt de fleste uønskede akutte reaktioner beskrives imidlertid som en toksisk effekt af prokain.

Prokain påvirker centralnervesystemet, og typiske kliniske tegn ved en forgiftning/overdosis er adfærdsændringer og bevægelsesforstyrrelser under injektionen eller indenfor 1 min. efter injektion, hvilket stemmer overens med dyrlæge …s beskrivelse af hesten efter injektion. Procain kan forårsage blodtryksfald samt påvirkning af hjertets ledningssystem, hvilket kan forårsage besvimelse og/eller hjertestop evt. med døden til følge.

Død blandt heste efter injektion af penicillin prokain er beskrevet i litteraturen.

Ad mulighed (a): Rådet anser dette for en mulighed, idet gentagne injektioner med penicillin prokain – som i det beskrevne tilfælde – kan medføre en ændret og øget blodcirkulation i vævet, hvilket gør det lettere for medicinen at komme i blodbanen. Idet den omtalte hest ifølge sagens akter gentagne gange har modtaget injektioner, kan en sådan øget blodcirkulation have været en medvirkende årsag til det beskrevne forløb – og vil kunne forekomme utilsigtet ved en korrekt indgivet injektion.

Ad mulighed (b): De få beskrevne tilfælde af akut reaktion overfor benzylpenicillin beskrives oftest som optrædende efter forudgående behandlinger med penicillin, og der ses alvorligt blodtryksfald, kollaps og respirationsvejssymptomer (åndedrætsbesvær).

Prokain formodes at forårsage den primære tokiske effekt af penicillin prokain. Prokain påvirker centralnervesystemet og typiske symptomer ved en forgiftning/overdosis er adfærdsændringer og bevægelsesforstyrrelse under indgift af medicinen eller umiddelbart efter, reaktioner sammenlignelige med de i sagen beskrevne. Prokain kan forårsage blodtryksfald og kan påvirke hjertets ledningssystem med besvimelse og/eller hjertestop evt. død til følge.

Ad mulighed (c): Rådet anser ikke den beskrevne injektionsprocedure for ”en korrekt foretaget indsprøjtning”, og anser derfor ikke (c) for en mulighed.

På baggrund af de i sagen fremlagte oplysninger, herunder især den tidsmæssige sammenhæng mellem injektionen med penicillin prokain og de kliniske symptomer/hestens død finder Rådet det sandsynligt, at der er tale om en ”allergi-lignende” reaktion forårsaget af det indgivne lægemiddel. På bagrund af sagens oplysninger finder Rådet det ikke muligt med sikkerhed at udtale sig om, hvorvidt der er tale om en reaktion overfor ”penicillin” eller ”prokain” eller en kombination af begge.

Spørgsmål 2:

Endvidere anmodes Det Veterinære Sundhedsråd om at oplyse, om en hests død på anførte måde ville være en normal reaktion, hvis den omhandlede mængde penicillin af pågældende type bliver sprøjtet direkte ind i en blodåre hos en hest, herunder sandsynligheden af, at indsprøjtet penicillin i en større blodåre ved en forkert foretaget injektion vil medføre en blodprop i lungen (lunge emboli), der resulterer i pulmonært chok og akut vejrtrækningsbesvær?

Svar ad 2:

Rådet finder de beskrevne symptomer forenelige med de symptomer, der vil kunne ses efter injektion i blodåren.

En blodprop i lungen (lunge emboli), resulterende i pulmonært shock og akut vejrtrækningsbesvær vurderes ikke at være et velbeskrevet forløb efter injektion med penicillin prokain i blodåren.

Spørgsmål 3:

Endvidere anmodes Det Veterinære Sundhedsråd om at oplyse sandsynligheden af, at en situation som den pågældende med pågældende konsekvens og tidsforløb skyldes uønsket penetration af blodkar fra en korrekt foretaget muskulær injektion?

Svar ad 3:

Se svar ad 1.

Spørgsmål 4:

Desuden anmodes Det Veterinære Sundhedsråd om at oplyse, om risikoen for bivirkninger / skader ved benyttelse af Benzylpenicillin Prokain til heste, og hvorledes man undgår sådanne, i december 2010 var almindelig kendt blandt kompetente danske hestepraktiserende dyrlæger?

Svar ad spørgsmål 4:

Det er Rådets vurdering, at risikoen for utilsigtede og uønskede bivirkninger - herunder i sjældne tilfælde dødsfald - ved korrekt anvendelse af penicillin prokain var velkendt blandt heste-dyrlæger i 2010. For at undgå disse sjældent optrædende bivirkninger skulle en dyrlæge undlade brug af penicillin prokain, hvilket Rådet ikke finder foreneligt med god praksis. Rådet finder således ikke, at hestedyrlæger i 2010 eller i dag har kendskab til, hvordan disse bivirkninger skal undgås, såfremt penicillin prokain er det korrekte medicinvalg.

Spørgsmål 5:

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at oplyse, om årsagen til hestens pludselige død kunne være fastslået ved en obduktion af hesten?

Svar ad 5:

Rådet finder, at en obduktion kunne have bidraget med supplerende oplysninger til sagsfremstillingen, herunder eksempelvis udbredelsen af sårinfektionen, bekræftelse/udelukkelse af visse andre mulige årsager til hestens død. Rådet finder det tvivlsomt, om obduktion ville kunne have givet et konklusivt bevis for en eventuel sammenhæng mellem injektion og hestens død.

Spørgsmål 6:

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at oplyse, om ejeren af en hest, der pludseligt dør under behandling hos en hestepraktiserende dyrlæge under omstændigheder som de foreliggende, er berettiget til at kræve den døde hest obduceret inden destruktion?

Svar ad 6:

Rådet skal indledningsvis bemærke, at obduktion til forensisk brug kræver såvel særlig kompetence som faciliteter, samt at Rådet ikke har kendskab til en direkte hjemmel til at kræve obduktion.

Rådet finder, at hesten fortsat tilhører ejeren, og denne er berettiget til at kræve den udleveret, såfremt der ikke er veterinærfaglige grunde, der taler imod, her specielt risiko for spredning af smitsomme sygdomme.

Spørgsmål 7:

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at oplyse, hvorvidt den bedste og mest sikre fremgangsmåde til at fjerne en ledmus som den omhandlede i en hests venstre bagbens haseled (osteochondrosis) for at undgå infektion og andre bivirkninger, var

a. kikkertundersøgelse / -operation (arthroskopi) eller

b. kirurgisk åbning af ledkapslen og fjernelse af ledmusen (artrotomi)?

Rådet bedes samtidig oplyse, om valget af operationsform kan få betydning for, om en hest får infektion på operationsstedet, infektionen kan få betydning for, om hesten skal have indsprøjtninger med penicillin, og indsprøjtningen med penicillin kan få betydning for hestens død, således at der er årsagssammenhæng mellem valget af operationsform og hestens efterfølgende død?

Svar ad 7:

Artroskopisk kirurgi (kikkertoperation) har været anvendt hos heste rutinemæssigt siden 1985, dvs. næsten 30 år, og er nu generelt hyppigere anvendt end artrotomi. Artroskopisk kirurgi er, siden introduktion af denne teknik, blevet fremhævet som værende mere vævsvenligt på grund af betydeligt mindre vævstraume i forbindelse med de minimale portaler (artroskopiincisioner), som rutinemæssigt kan lukkes med en eller to suturer i huden.

Valget mellem at udføre en ledoperation artroskopisk eller ved artrotomi må i alle tilfælde være et individuelt valg for den enkelte kirurg, baseret på dennes erfaring med begge metoder samt den enkelte patient, dvs. fragmentets størrelse og lokalisation i leddet. Rådet har ikke set røntgenbillederne af denne patient; generelt kan ledmus ved intermediærkammen af tibia fjernes artroskopisk.          

Infektionsrisiko ved ledkirurgi afhænger bl.a. men primært af operationens varighed, samt graden af vævstraume. Operationens varighed afhænger igen af kirurgens erfaring, både hvad angår artrotomi, men specielt hvad angår artroskopi. Artroskopi kræver udvikling af dexteritet (kirurgens finmotoriske færdigheder) samt erfaring i triangulations teknik hvilket udelukkende udvikles ved erfaring fra et stort antal operationer, som kirurgen udfører regelmæssigt.

Alt andet lige er infektionsrisikoen større ved artrotomi end ved artroskopi. Selvom opsætning af udstyr m.v. ved artroskopisk operation tager en del tid, er selve operationen oftest af kort varighed, specielt i de tilfælde, hvor det drejer sig om at fjerne et veldefineret fragment, som ikke er større end, at det normalt kan fjernes igennem to portaler af normal størrelse. Dvs. tidsperioden hvor leddet er udsat for risiko for eksternt tilført infektion er minimal, og graden af vævstraume er minimal. Der er altid en risiko for ledinfektion, også ved artroskopi, specielt hvis proceduren er unødigt traumatisk og langvarig på grund af manglende erfaring.

Administration af antibiotika postoperativt er ikke standardiseret og afhænger af den enkelte kirurg og anvendes oftest både i forbindelse med artroskopi og artrotomi. I de fleste tilfælde gives systemisk antibiotika præ-operativt samt 48 timer postoperativt i forbindelse med standard artroskopi, ofte noget længere i forbindelse med artrotomi, af ovenstående årsager.

Spørgsmål 8:

Hvis Det Veterinære Sundhedsråd ved besvarelse af spørgsmål 7 udtaler, at den bedste og mest sikre fremgangsmåde til fjernelse af en sådan ledmus i venstre bagbens haseled (osteochon-drosis) i december 2010 var kikkertundersøgelse / -operation (arthroskopi), anmodes rådet om at oplyse, 

a. om en hestepraktiserende dyrlæge burde orientere og rådgive sin kunde om, at der fandtes en mere sikker metode til at fjerne sådanne ledmus, før dyrlægen foretog en kirurgisk åbning af ledkapslen og fjernelse af ledmusen (artrotomi)?

b. om en hestepraktiserende dyrlæge, der ikke rådede over udstyr, ekspertise, erfaring og personale til at fjerne ledmus ved kikkertundersøgelse / -operation (arthroskopi) i december 2010 burde henvise en kunde til en hestepraksis, der besad det anførte, frem for selv at foretage en kirurgisk åbning af ledkapslen og fjernelse af ledmusen (artrotomi)?

Svar ad 8:

Spørgsmålet er vanskeligt at besvare, idet det, til en vis grad, afhænger af den enkelte kirurgs erfaring med, i dette tilfælde, artrotomi og artroskopi. Hvis dyrlægen har udstrakt erfaring med artrotomi og kan udføre operationen på kort tid, hvorimod han har mindre erfaring med artroskopi, er det at foretrække, at han udfører operationen på den hurtigste og mest effektive måde.

Imidlertid ville det være korrekt at informere kunden om, at artroskopi nu anvendes næsten eksklusivt ved ledkirurgi, og at der derfor er klinikker, hvor dette foretages dagligt, og der derfor er stor erfaring med denne procedure. Det vil herefter være op til den enkelte kunde at vurdere, hvorvidt vedkommende ønsker hesten henvist til en anden klinik.

Spørgsmål 9:

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at oplyse,

- hvorvidt hesten under de foreliggende omstændigheder burde have været bandageret efter operationen på en sådan måde at hesten ikke kunne have bidt i såret efter den kirurgiske åbning af ledkapslen og fjernelse af ledmusen (arthrodese) og derved fremkalde betændelse?

- i hvilket omfang det ved bandagering helt eller delvis er muligt at imødegå risikoen for, at en hest bider i sår efter fjernelse af ledmus det pågældende sted med infektion til følge?

Endvidere bedes Det Veterinære Sundhedsråd oplyse, i hvilket omfang rådet skønner, at den opståede infektion skyldes en faglig fejl ved bandageringen?

Svar ad 9:

Det er ikke muligt for Rådet at kommentere, hvorvidt hestens has var bandageret tilstrækkeligt til at minimere risikoen for selvtraume eller anden udefra kommende sårinfektionsrisiko.

Bandagering er almindeligt anvendt efter et kirurgisk indgreb for at forhindre postoperativ infektion, herunder også efter artroskopi/artrotomi. Det er sjældent, men velkendt, at visse heste bider deres bandage i stykker. Det er usandsynligt, at der skulle kunne anlægges en bandage, som en hest ikke ville være i stand til at bide i stykker. I sådanne sjældne tilfælde kan der forsøges anvendt en træ-halskrave for at forhindre, at hesten kan bøje nakken og gøre skade på sig selv.

Rådet kan på baggrund af sagsakterne ikke vurdere, hvorvidt den opståede infektion i operationssåret skyldes en faglig fejl ved bandageringen, eller at hesten havde mulighed for at bide i bandagen og derfor også operationssåret. Det kan ikke udelukkes, at hesten havde en superficiel (overfladisk) sårinfektion, som havde været tilstede efter operationen uden at give tydelige kliniske symptomer og som tilsyneladende responderede tilfredsstillende på antibiotika behandlingen.

Hvis der havde været en dybere infektion i leddet finder Rådet, at hesten ville have udvist større grad af smerte, halthed og feber, end hvad der tilsyneladende var tilfældet.

Det skal i den forbindelse erindres, at hesten tilsyneladende ikke havde andre komplikationer efter operationen.

Spørgsmål 10:

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at oplyse, hvorvidt den korrekte og forsvarlige

fremgangsmåde ved en sådan indsprøjtning med penicillin i en hest, der foretages af en hestepraktiserende dyrlæge, er

a. at dyrlægen efter indførsel af kanylen og montering af sprøjten trækker tilbage i stemplet på sprøjten (aspiration) inden injektion af nogen medicin overhovedet, for at sikre sig, at kanylen ikke har ramt en blodåre, eller

b. "Kanylen blev sat i musklen først inden sprøjten påsættes kanylen, for at se om der kom blod. Der blev herefter' injiceret et par ml. medicin, hvorefter stemplet som sædvanligt blev hevet tilbage for at se, om der var blod i sprøjten". Citatet under b. er referat fra sagsøgtes attest af 16. marts 2011, bilag 1, side 2., 2. afsnit.

Svar ad 10:

Ved injektion af medicin intramuskulært, skal man sikre sig at kanylen ikke er placeret i en blodåre. Dette gøres ved at stemplet på sprøjten trækkes tilbage for at udøve et negativt tryk (der aspireres), før lægemidlet injiceres.

Spørgsmål 11:

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at oplyse, om det i sagsøgtes journal (bilag 3) under dødsdagen og i sagsøgtes faktura nr. …. af 18. januar 2011 (bilag 5) anvendte produkt "F:excenel vet inj. 4 g        14/4x4 g" lovligt må benyttes af dyrlæger til heste i Danmark?

Svar ad 11:

Ved gennemlæsning af sagsakterne finder Rådet det oplyst, at hesten ikke er behandlet med det pågældende produkt (bilag 12) og finder spørgsmålet irrelevant i forhold til sagen.

Rådet blev i skrivelse af 26. maj 2016 fra advokat anmodet om at svare på supplerende spørgsmål:

Spørgsmål A:

Rådet bedes præcisere, om det ved sin besvarelse af spørgsmål 1, mulighed c, hvor Rådet besva­rer, at Rådet ikke anser den beskrevne injektionsprocedure for ”en korrekt foretaget indsprøjtning”, om Rådet her henviser til:

1. den i bilag 1 beskrevne injektionsprocedure: ”Kanylen blev sat i musklen først inden sprøj­ten påsattes kanylen, for at se om der kom blod. Der blev herefter injiceret et par ml. medicin, hvorefter stemplet som sædvanligt blev trukket tilbage for at se, om der var blod i sprøj­ten. Dette var ikke tilfældet, hvorefter hesten fik sin indsprøjtning”
2. den i selve spørgsmål 1, mulighed c, beskrevne injektionsprocedure: ”en korrekt foretaget indsprøjtning, hvor penicillinen desuagtet kom i hestens blod i så stort omfang, at den på­gældende hurtige virkning indtraf”.

Svar ad A:

I spørgsmål 1 opstilles 3 scenarier, a, b, og c. I scenarie c forudsættes, at injektionen er foretaget korrekt. Af Rådets svar ad 1 fremgår det, at Rådet ikke finder, at scenarie c er en mulighed, idet injektionen ikke er foretaget korrekt, jf. dyrlæge ….s beskrivelse. Heraf fremgår det, at der blev injiceret et par ml. medicin inden stemplet blev trukket tilbage. Rådet henviser således til punkt 2 i spørgsmålet, da injektionsproceduren, beskrevet i bilag 1, ikke er korrekt. Stemplet i sprøjten skal trækkes tilbage (negativt tryk) inden lægemidlet injiceres i muskulaturen.

Spørgsmål B:

Rådet bedes oplyse, om et par ml penicillin procain er tilstrækkeligt til at udløse et så kraftigt aller­gisk chok på en over 8 år gammel ridehest, at hesten dør?

I bekræftende fald, bedes Rådet oplyse, om der er veterinærfaglig evidens for, at det er sket i det konkrete tilfælde?

Svar ad B:

Den hyppigste årsag til pludselig død efter penicillinprocain injektion er prokains toksiske effekt, og anafylaktisk/allergisk shock vurderes at være lidt sandsynligt, men kan ikke udelukkes. Tilfælde er beskrevet i litteraturen.

Hvis penicillinprocain sprøjtes direkte i blodbanen, vil prokains toksiske effekt være den mest sandsynlige dødsårsag. Prokain hører til gruppen af lokal analgetika, som bindes til natriumkanaler i nerveceller og dermed hæmmer udbredelsen af aktionspotentialer. Prokain kan i høje doser, hvilket kan forekomme ved direkte injektion i blodbanen, forårsage en akut prokain forgiftning med kramper, bevidsthedstab og evt. død som følge af CNS depression. Prokain indgives sammen med penicillin G ved intramuskulær injektion, da prokain forsinker frigivelsen af penicilin til det systemiske kredsløb, og dermed har præparatet en længere virkningstid.

Ved anafylaktisk/allergisk shock forekommer en allergisk reaktion overfor penicilinprokain (en reak-tion fra immunsystemet), hvor flere mekanismer sammen resulterer i blodtrykstab og utilstrækkelig blodgennemstrømning/iltforsyning til væv og evt. død. 

Nogle heste formodes at være mere følsomme end andre for de toksiske effekter af prokain. De gentagende daglige injektioner inden uheldet, menes at kunne øge risikoen for toksiske effekter af prokain, da dette kan medføre en øget blodgennemstrømning i vævsområdet, og dermed en øget risiko for at lægemidlet hurtigt overføres til blodbanen efter i.m. injektion. De fleste episoder med toksiske effekter beskrevet i litteraturen opstod fra behandlingsdag 1 til 7, hvilket er i overensstemmelse med det konkrete forløb.

Rådet finder således, at der ikke er veterinærfaglig evidens for, at det er sket i det konkrete tilfælde, jf. svar ad 1.

Spørgsmål C:

Rådet bedes oplyse, om det i 2010 var sædvanlig praksis, efter operation af en hest, at påsmøre bandagen de under spørgsmål 14 nævnte midler ’"’Gribox", "Staldintakt", "Hjortetaksolie", "Urtefarm - Stop It” eller et lignende produkt?

Rådet bedes oplyse, om det i 2010 var sædvanlig praksis, i dagene efter operation af en hest, at forsyne hestens grime med en indretning som afbilledet på bilag 21 eller bilag 22/37?

Svar ad C:

Rådet finder det ikke ”sædvanlig praksis” at påsmøre en bandage nogen af de nævnte produkter. Alle produkterne har til hensigt, at forhindre hesten i at bide i bandagen, og den i bilag 21 illustrerede grime tjener det samme formål. De beskrevne midler anvendes derfor kun hos patienter, der af den ene eller anden årsag forsøger at bide i bandagen.

Rådet skal tilføje, at det er bekendt med heste, som altid vil forsøge at bide i en bandage umiddelbart efter at den er pålagt. Se endvidere svar ad 20.

Spørgsmål D:

Rådet bedes oplyse om der, når en hest på over 8 år er halt og/eller hævet grundet øget galle for­årsaget af osteochondrosis, er større risiko for, at hesten igen bliver halt/får øget galle efter ledmu­sen er fjernet, i forhold til en rutineoperation, hvor ledmusen bliver fjernet inden hesten viser halthed/øget galle?

Svar ad D:

Ja, Rådet finder, at der er større risiko for et sådant forløb.  Fjernelse af en ledmus forårsaget af osteochondrose inden denne giver årsag til galle/halthed, mindsker risikoen for en gradvis overgang fra osteochondrose (med eller uden inflammatoriske symptomer, dvs. galle) til arthrose (slidgigt i led), hvor langvarig inflammation i leddet har forårsaget tidlige strukturelle forandringer i ledbrusken og derved de første stadier af arthrose (slidgigt i led).

Spørgsmål E:

Såfremt spørgsmål 15 (20) besvares med, at Alamycin (som i bilag 33) i december 2010 ikke var godkendt til behandling af heste, bedes Rådet oplyse, om den anvendte Alamycins (bilag 33) ind­hold og dosis er sammenlignelig med Aquacycline Vet 10%.
I fortsættelse heraf bedes Rådet oplyse, om Rådet anser det for fuldt forsvarligt i december 2010, at anvende Alamycin i henhold til kaskadereglen.

Svar ad E:

De 2 præparaters indhold af det aktive stof oxytetracyklin og mængden heraf er sammenlignelig. Aquacycline Vet 10 % er registreret til hest, medens Alamycin er registreret til anvendelse til kvæg, får og svin. Rådet er ikke bekendt med faglige argumenter, som understøtter brug af Alamycin (ikke registreret til heste) frem for Aquacycline Vet (registreret til heste) i henhold til kaskadereglen i den pågældende situation.

Vedrørende anvendelse af kaskadereglen henvises til bekendtgørelse nr. 1362 af 30. november 2015 om dyrlægers anvendelse, udlevering og ordinering af lægemidler til dyr. 

Spørgsmål F:

I fortsættelse af Rådets besvarelse af spørgsmål 18 (23) bedes Rådet oplyse, om det med sikker­hed kan fastslås, at brugen af Alamycin i de mængder og den periode der fremgår af journalen (bi­lag 3), har ført til eller været medvirkende til hestens død.

Svar ad F:

Jf. bilag 3 er hesten behandlet en gang dagligt i 7 dage med 40 ml Alamycin. Dosis til hest angives for det lignende præparat Aquacycline Vet 10% til 1 ml/10-20 kg legemsvægt, jf. produktresume for Aquacycline Vet 10%, som er registreret til heste. Såfremt hesten vejede 400-800 kg vurderes den indgivne dosis som passende. Hesten blev sidst behandlet med Alamycin d. 16. december 2010, og hesten døde d. 28. december 2010. På den baggrund finder Rådet det næppe sandsynligt, at brugen af Alamycin har været medvirkende til hestens død. Der skal endvidere henvises til svar ad E.

Spørgsmål G:

Rådet bedes oplyse, hvor mange operationsindgange der er ved fjernelse af en ledmus ved kik­kert-operation (artroskopi), henholdsvis hvor mange operationsindgange der er ved fjernelse af en ledmus ved kirurgisk åbning (artrotomi).

Svar ad G:

Der er generelt ved en kikkertoperation 2 operationsindgange (portaler), henholdsvis til kameraet (artroskopet) og til det kirurgiske instrument. Dog er det undertiden nødvendigt at lave mere end 1 instrument portal på grund af for eksempel et stort fragment eller til udskylning af leddet efter operationen. Disse portaler er oftest kun 1 cm lange og kræver derfor kun 1 eller 2 suturer til lukning.

En kirurgisk åbning af leddet (arthrotomi) kræver sædvanligvis kun 1 åbning af leddet, denne er længere end artroskopi portalerne af hensyn til at få tilstrækkeligt overblik samt tilgængelighed til det pågældende område af leddet.

Spørgsmål H:

Rådet bedes oplyse, om der under en simpel operation af en ledmus benyttes en større mængde sterilt udstyr ved artroskopi end ved artrotomi.

Svar ad H:

Nej, der bruges ikke under en simpel operation af en ledmus en større mængde sterilt udstyr ved artroskopi end ved artrotomi.

Spørgsmål I:

Forudsat en dyrlæge med mere end 35 års erfaring i kirurgisk fjernelse af ledmus ved operativt indgreb (artrotomi) ved fjernelse af en mus i et led med en vis størrelse og kirurgen præcis ved hvor musen er og derved ikke behøver mere åbning til leddet end ved kikkertoperation (artroskopi), er risikoen for infektion da større ved artrotomi end ved artroskopi.

Svar ad I:

Som spørgsmålet er formuleret er Rådets svar benægtende. Rådet finder det dog næppe sandsynligt, at en artrotomi operation, selv ved en mindre mus i et større led, kan udføres gennem en incision, som er på størrelse med en artroskopisk portal.

Spørgsmål J:

Er risikoen for infektion forøget jo længere tid en operation for ledmus varer og er risikoen for infek­tion forøget jo mere sterilt udstyr der benyttes under en operation.

Svar ad J:

Risikoen for infektion er forøget jo længere tid en operation i et led varer. Rådet skal samtidig anføre, at infektionsrisikoen tillige er afhængig af graden af vævstraume. Derimod er der ingen evidens for, at mængden af sterilt udstyr, der anvendes, øger infektionsrisikoen, men at hyppigheden af kontakt imellem leddet og instrumentbordet i forbindelse med anvendelse af et større antal instrumenter øger risikoen for kontamination fra omgivelserne.

Spørgsmål K:

Anser Rådet det for korrekt, at et indgreb ved kirurgisk fjernelse af ledmus som beskrevet under spørgsmål I (hvor kirurgen præcis ved hvor ledmusen er), vil tage ca. 10 minutter, når hesten er bedøvet og gjort klar til operation.

I bekræftende fald bedes Rådet oplyse, om en sådan operation giver større risiko for infektion end en artroskopi.

Svar ad K:

Rådet finder det usandsynligt, at selv en erfaren kirurg kan lave en komplet artrotomi (ledoperation) med incision af hud og ledkapsel, fjernelse af en mus, inspektion af defekten, udskylning af leddet samt suturering af incisionen på 10 minutter. Alt andet lige vil en artrotomi derfor generelt udsætte leddet for en infektionsrisiko over en længere periode og gennem en større og mere åben adgang end en artroskopi.

Spørgsmål 12:

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at oplyse, 

a. hvorvidt arthroskopi (kikkertoperation) i december 2010 blandt hestepraktiserende dyrlæger blev betragtet som den foretrukne fremgangsmåde til fjernelse af en ledmus som den pågældende hos en hest,

b. hvorvidt arthroskopi (kikkertoperation) gennem mere end en snes år før december 2010 havde erstattet arthtotomy (kirurgisk åbning af leddet) som den normale og klart foretrukne fremgangsmåde til fjernelse af en ledmus som den pågældende hos en hest, samt

c. hvorvidt det i december 2010 var den veterinære opfattelse, at arthroskopi

- gav bedre mulighed for at bedømme ledmus hos en hest,

- førte til mindre skade på ledkapslen og omliggende væv end arthtotomy

- førte til hestens hurtigere tilbagevenden til atletisk funktion end arthtotomy, førte til bedre resultat af indgrebet end arthtotomy og/eller

- førte til væsentligt til mindre risiko for infektion efter indgrebet end arthtotomy?

Sagsøger henvises til sagens bilag 39.

Svar ad 12:

ad a) Ja.

ad b) Ja.

ad c) Ja, men Rådet skal dog tilføje at artroskopisk kirurgi kræver særlig træning i den specielle kirurgiske disciplin, hvilket betyder, at hvis en kirurg ikke har dette erfaringsgrundlag vil det være korrekt at henvise patienten til et hospital, hvor denne erfaring besiddes.

Spørgsmål 13:

Såfremt Det Veterinære Sundhedsråd besvarer spørgsmål 12 helt eller delvis bekræf­tende, anmodes Rådet om at oplyse,

a. hvorvidt det anførte i december 2010 klart fremgik af den på området foreliggende faglitteratur, og 

b. hvorvidt Auer & Stick, Equine Surgery, tredje udgave, udgivet på Saunders Elsevier, herunder side 1055 i bogen, i december 2010 blev betragtet som det førende værk på området og udtryk for den herskende veterinære opfattelse.

Svar ad 13:

Ja.

Spørgsmål 14:

Dersom en dyrlæge fra et hestehospital har indgået udtrykkelig aftale med en kunde(s mindreårige) søn om fjernelse af en ledmus som den pågældende hos en hest ved arthroskopi (kikkertoperation), vil det da være i overensstemmelse med

a) god dyrlægepraksis og/eller

b) § 8 i lov om dyrlægegerning om, at en dyrlæge under udøvelse af sin gerning er forpligtet til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, såfremt dyrehospitalet uden forelæggelse for / orientering af hesteejeren og dennes søn og/eller uden orientering af disse om ændring i risici foretager indgrebet ved arthrotomi, kirurgisk åbning af leddet?

Der henvises til de medfølgende røntgenbilleder af hestens venstre bagbens haseled fra …. Hestehospital, optaget umiddelbar før fjernelsen af ledmusen.

Svar ad 14:

Rådet har til brug for besvarelsen fået fremsendt og vurderet digitalt røntgenbillede, markeret som: ….., VB, Has i PILDMO projektion. Billedet viser et afrundet OCD fragment i en relativ dyb defekt i crista intermedia af tibia.

Rådet finder, at ændring af en kirurgisk plan og eventuelle risici forbundet med denne ændring bør diskuteres med ejeren.  Rådet er bekendt med, at der ved kirurgiske indgreb kan opstå situationer, hvor dette ikke er muligt. Rådet finder, at dette ikke er tilfældet her.

Spørgsmål 15 + 16: udgået fra spørgers side.

Spørgsmål 17:

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at oplyse, om der foreligger en væsentlig større risiko for infektion, der kræver brug af antibiotika, såfremt en ledmus som pågældende hos en hest fjernes ved arthrotomi (kirurgisk åbning af leddet) i stedet for ved arthroskopi (kikkertoperation)?

Svar ad 17:

Rådet finder, at det varierer fra kirurg til kirurg, hvorvidt og hvor længe der eventuelt gives antibiotika efter rutinemæssig artroskopisk kirurgi, men også, at der generelt anses at være øget infektionsrisiko, som kræver forebyggende brug af antibiotika ved arthrotomi sammenlignet med artroskopi.

Spørgsmål 18:

Det Veterinære Sundhedsråd henvises ved besvarelsen at spørgsmål 1 til, at det ifølge sagsøgtes attest af 16. marts 2010 (bilag 1) fremgår, at ...Kanylen blev sat i musklen først inden sprøjten påsættes kanylen, for at se om der kom blod. Der blev herefter injiceret et par ml medicin, hvorefter stemplet ...blev trukket tilbage for at se, om der var blod i sprøjten. Dette var ikke tilfældet, hvorefter hesten fik sin indsprøjtning.”

Det Veterinære Sundhedsråd anfører på side 2 f.n. ad mulighed (c):

Rådet anser ikke den beskrevne injektionsprocedure for ”en korrekt foretaget indsprøjt­ning..”

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at oplyse,

Om dette beror på, at den omtalte tilbagetrækning af stemplet (aspiration) for at se, om der kom blod, burde have fundet sted, før der overhovedet blev injiceret medicin, og om det må betragtes som en faglig fejl først at tilbagetrække stemplet for at se, om der kom blod (aspiration) efter injektionen af noget af medicinen.

Svar ad 18:

Rådet finder, at den beskrevne fremgangsmåde med først at frembringe et vacuum ved tilbagetrækning af injektionssprøjtens stempel efter injektion af nogle ml af et medikament ikke kan betragtes som værende fagligt korrekt.

Spørgsmål 19:

Såfremt Det Veterinære Sundhedsråd besvarer tillægsspørgsmål 18 bekræftende, anmodes rådet om at oplyse, om den benyttede fremgangsmåde forøger risikoen for, at der uønsket bliver injiceret medicin direkte i en blodåre i stedet for i en muskel?

Svar ad 19:

Ja, alt andet lige vil aspiration inden injektion af et lægemiddel mindske risiko for injektion i en blodåre.

Spørgsmål 20:

Det Veterinære Sundhedsråd anfører ved besvarelse af spørgsmål 9, at det er sjældent, men velkendt, at visse heste bider deres bandage i stykker, og at det er usandsynligt, at der skulle kunne anlægges en bandage, som hesten ikke vil være i stand til at bide i stykker.

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at oplyse, om det er muligt at hindre heste i at bide i bandagering efter en operation ved blot

- at smøre bandagen ind i ’’Gribox”, jfr. bilag 20 (smøres f.eks. på krybber m.v. for at hindre hesten i at krybbebide), ’’Staldintakt” fra Blue Horse (smøres på staldinventar for at hindre heste i at bide i træværket), ’’Urtefarm - Stop It”, jfr. bilag 36, hjorttakolie eller et lignende produkt, som hesten synes smager forfærdeligt, og/eller

- i dagene efter en operation at forsyne hestens grime med en indretning som afbilledet på bilag 21 eller bilag 22 / 37?

Det Veterinære Sundhedsråd bedes oplyse, om de nævnte foranstaltninger i december 2010 var almindeligt kendte blandt hestepraktiserende dyrlæger.

Det Veterinære Sundhedsråds opmærksomhed henledes på skønserklæringen af 31. august 2015 fra chefberider ….

Svar ad 20:

Rådet skal henvise til besvarelse af Spørgsmål C og finder, at de nævnte foranstaltninger var almindeligt kendte blandt hestepraktiserende dyrlæger i december 2010. Rådet finder det muligt ved nogle heste at hindre disse i at bide i bandageringen ved sådanne tiltag, men ikke alle.

Rådet bemærker, at den omtalte skønserklæring af 31.august 2015 fra chefberider … ikke er forelagt Rådet.

Spørgsmål 21:

Det fremgår af sagens bilag 3, (sagsøgtes journal, side 2 f.n.) og sagens bilag 5 (sagsøgtes faktura … af 18. januar 2011 til sagsøger), at sagsøgte bl.a. har behandlet hesten med

’’Medicinforbrug

F: Excenel vet inj. 4 g 14.00 g                 kr. 1.652,14

Endvidere fremgår det af sagens bilag 3, at sagsøgte 7 dage har behandlet hesten med Alamycin i/v.

Desuden fremgår det af sagsøgtes attest af 16. marts 2011 til … (bilag 1) at sagsøgte benyttede Alamycin til hesten.

Ifølge side 4 i den skriftlige vidneerklæring fra januar 2016 fra hestepraktiserende dyrlæge …, der dengang var ansat hos … og deltog i behandlingen af hesten (bilag 41), blev der benyttet Excenel Vet og Alamycin til hesten.

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes udtrykkeligt om at oplyse, om de pågældende to produkter (Excenel Vet og Alamycin) i december 2010 lovligt måtte benyttes af dyr­læger til behandling af heste i Danmark (d.v.s. om der forelå markedsføringstilladelse), eller om der var tale om produkter, der ultimo december 2010 ikke var godkendt til behandling af heste, og om Alamycin ifølge de fremlagte produktresumé overhovedet har måttet benyttes på den måde og det antal gange, der fremgår af sagsøgtes journal, bilag 3, selv til andre dyr end heste.

Sagsøger henviser på sin side til bilag 4, 23, 24, 25, 27 samt 33 -35.

Sagsøgte gør for sit vedkommende gældende, at han ikke har benyttet produktet Excenel Vet.

Svar ad 21:

Rådet har ikke kompetence til at vurdere, hvorvidt en handling er ulovliglig eller ej. Dette er en juridisk vurdering, der endeligt foretages af domstolene.

Vedrørende dosis og brugen af Alamycin skal der henvises til svar ad E samt svar ad F. Ceftiofur (aktivt stof i Excenel) tolereres af heste op til 11 mg/dag/kg i.m. Hyppigste bivirkninger af højere doser er smerte ved injektionssted samt nedsat foderoptagelse. Det fremgår ikke tydeligt af journalkortet hvilken dosis af Excenel, som er administreret. På det pågældende tidspunkt fandtes f.eks. injektionsvæske Cobactan Vet. med indhold af cephalosporin registreret til anvendelse til hest. Præparatet er med hensyn til det virksomme stof sammenligneligt med Excenel Vet, der alene var registreret til anvendelse til kvæg og svin.

Hverken Alamycin eller Excenel Vet var registreret til anvendelse til hest i december 2010. Rådet er ikke bekendt med faglige argumenter, som understøtter brug af Excenel (ikke registreret til heste) frem for f.eks. Cobactan (registreret til heste), i henhold til kaskadereglen, i den pågældende situation. Vedrørende anvendelse af kaskadereglen se tillige svar ad E.

Spørgsmål 22:

Såfremt spørgsmål 21 besvares med, at Excenel Vet. i december 2010 var et produkt, der ikke var godkendt til behandling af heste i Danmark, anmodes Det Veterinære Sundhedsråd om at oplyse, om der på daværende tidspunkt fandtes et eller flere registrerede lægemidler til heste med pågældende indikation - bredspektret cephalosporin til injektion - f.eks. Cobactan Vet, bilag 27 og 28, om samtlige betingelser ifølge kaskadereglen forelå opfyldt for at benytte Excenel Vet., og om benyttelse af kaskadereglen sker på pågældende dyrlæges ansvar?

Svar ad 22:

Jf. svar ad 21, fandtes der på det pågældende tidspunkt injektionsvæske Cobactan Vet. med indhold af cephalosporin registreret til anvendelse til hest. Præparatet er med hensyn til det virksomme stof sammenligneligt med Excenel Vet, der alene var registreret til anvendelse til kvæg og svin.

Vedrørende brug af kaskadereglen samt dyrlægens ansvar i forbindelse med brug af denne skal der henvises til svar ad E samt svar ad 21.

Spørgsmål 23:

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at oplyse, om det i december 2010 var a) forsvarligt og/eller b) hensigtsmæssigt at benytte de anvendte produkter Excenel Vet. og Alamycin i de mængder og i det antal injektioner, der fremgår at sagsøgtes journal, bilag 3, i forbindelse med den i journalen oplyste brug af Flunixin Vet. og enten a) Penicillinprokain eller b) streptocillin, og, såfremt dette ikke er tilfældet, hvorfor?

Sagsøger henviser til bilag 3 og 5 samt til bilag 4, 23, 24, 25, 27 samt 33 - 35.

Såfremt Det Veterinære Sundhedsråd besvarer spørgsmål 23, stk. 1, med, at det ikke var a) forsvarligt og/eller b) hensigtsmæssigt at benytte Excenel Vet. og/eller Alamycin i de mængder og i det antal injektioner, der fremgår at sagsøgtes journal, bilag 3, i forbindelse med den oplyste brug af Penicillinprokain / 40 ml. streptocillin og Flunixin Vet. til en hest, anmodes Det Veterinære Sundhedsråd om at oplyse, om det helt eller delvis kan have været årsag til hestens død, hvis de omtalte 4 produkter er benyttet til hesten, således som det fremgår af ovennævnte bilag?

Svar ad 23:

Rådet vurderer det ikke sandsynligt, at anvendelsen af Excenel Vet og Alamycin helt eller delvis har været årsag til hestens død. Se endvidere svar ad 21, svar ad F og svar ad E.

Spørgsmål 24:

Såfremt spørgsmål 21 besvares med, at Alamycin i december 2010 var et produkt, der ikke var godkendt til behandling af heste i Danmark, anmodes Det Veterinære Sund­hedsråd om at oplyse, om det kan udelukkes, at brugen af det pågældende produkt i 7 dage i de mængder, der fremgår af sagsøgtes journal, bilag 3, kan have ført til eller været medvirkende til hestens død.

Svar ad 24:

Rådet finder det ikke sandsynligt, at brugen af Alamycin kan have ført til eller været medvirkende til hestens død.

Spørgsmål 25:

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at oplyse,

a. om

1. det ovenfor anførte om brug af Excenel Vet. og Alamycin og/eller
2. oplysningen på side 4 f.o. i vidneerklæringen fra januar 2016 fra hestepraktiserende dyrlæge … (bilag 41) om, at der ikke som tidligere oplyst blev benyttet Penicillinprokain men 40 ml. streptocillen ved behandlingen af hesten i december 2010, giver Rådet anledning til korrektioner, tilføjelser eller justeringer af sin udtalelse af 24. januar 2014,

b. om hestens død kan skyldes, at der ved indsprøjtningen ultimo december 2010 blev injeceret luft i en blodåre, og denne luft er endt i hestens hjerne, lunge eller hjerte og har forårsaget en blodprop eller lignende, samt sand­synligheden herfor,

c.om hestens død kan skyldes, at et præparat i pulverform til opløsning før injektion ikke er blevet opløse tilstrækkeligt, og/eller

d. om hestens død kan skyldes, at injektionen ultimo december 2010 blev foretaget et sted, hvor vævet var beskadiget af gentagne tidligere injek­tioner indenfor de sidste 3 uger, hvorfor injektionen burde have været foretaget et andet sted, og sandsynligheden herfor?

Sagsøgte bestrider, at der er benyttet streptocillin til hesten og fastholder, at der blev benyttet penicillinprokain.

Svar ad 25:

Ad a: Streptocillin®Vet indeholder 250mg/ml dihydrostreptomyocinsalt og 200.000IE (200mg/ml) penicillin prokain (benzylpenicillin, procainbenzylprokain). Mulighed for toksiske effekter af prokain efter injektionen af Streptocillin®Vet kan ikke udelukkes.

Ad b: Rådet finder det næppe sandsynligt.

Ad c: Rådet anser det næppe for sandsynligt.

Ad d: Gentagne injektioner med penicillin prokain formodes at øge blodgennemstrømingen i vævsområdet, hvormed risikoen øges for at prokain overføres hurtigere til blodbanen. Se tillige svar ad B.

Spørgsmål 26:

Ville det ved en omgående obduktion af den døde hest kunne have været konstateret

a. hvorvidt der var foretaget en fejlagtig injektion, hvorved der var blevet indført luft i en af hestens blodbaner, og denne luft havde medført en blodprop eller en lignende reaktion i hestens hjerne, lunge og/eller hjerte, der havde ført til hestens død,

b. om hestens død kan skyldes, at et præparat i pulverform til opløsning før injektion ikke er blevet opløse tilstrækkeligt, og/eller,

c. hvorvidt det havde været en fejl at foretage injektionen det pågældende sted, eventuelt fordi vævet var beskadiget af adskillige tidligere injektio­ner samme sted?

Svar ad 26:

Det er meget lidt sandsynligt at a-c ville kunne konstateres ved en omgående obduktion.

Rådet blev i skrivelse af 2. november 2017 fra forsikringsselskab anmodet om at besvare supplerende spørgsmål:

Af fremsendelsesskrivelsen fremgik:

”Det Veterinære Sundhedsråd har afgivet erklæringer af hhv. 24. januar 2014 og 19. januar 2017 i aktuelle sag. Rådet bedes på baggrund af det vedlagte materiale efter bedste evne og overbevisning besvare følgende spørgsmål, idet bemærkes, at parterne i sagen er uenige om, hvorvidt der blev benyttet Penicillinprokain eller Streptocillin og i hvilke doser”.

Det skal indledningsvis anføres, at Rådet ikke finder det muligt på det foreliggende grundlag, og med den nuværende viden på området veterinærfagligt at oplyse sagen yderligere. Såfremt der skulle opstå behov for yderligere veterinærfaglig belysning af sagen fra Rådet, bør dette ske på baggrund af nye, konkrete veterinærfaglige oplysninger tilgået sagen. 

Spørgsmål L:

Det Veterinære Sundhedsråd har i besvarelsen af spørgsmål 1 i erklæring af 24. januar 2014 pkt. c oplyst følgende:

Rådet anser ikke den beskrevne injektionsprocedure for ”en korrekt foretaget indsprøjtning”.

Til belysning af betydningen af dette bedes Rådet besvare følgende spørgsmål: 

A) Er formålet med at benytte en bestemt procedure ved injektion af Penicillinprokain at kontrollere, om der kommer blod for derved at sikre, at man ikke har ramt en blodåre?

B) Vil dyrlægen ved et eller begge af de følgende trin se blod, hvis han/hun har ramt en blodåre

a. hvis man efter indstik af kanylen venter 10-15 sekunder, før Penicillinprokainet indgives? og/eller

b. hvis man efter indstik af kanylen, afventer i 10-15 sekunder, herefter indgivelse af et par ml Penicillinprokain – og dernæst trækker stemplet helt tilbage?

Svar ad L:

A: Formålet er at sikre, at man ikke injicerer medicinen i en blodåre.

B: Rådet har ikke kendskab til videnskabelige undersøgelser, der belyser dette forhold. Det anses for korrekt, at stemplet altid trækkes tilbage inden medicin injiceres.

Spørgsmål M:

I forlængelse af Rådets besvarelse af spørgsmål B i erklæring af 19. januar 2017 bedes Rådet oplyse, om en hest af …s størrelse vil kunne dø, hvis der injiceres et par ml Penicillinprokain direkte i en blodåre?

I bekræftende fald bedes Rådet angive sandsynlighedsgraden for dødeligt udfald (mindre sandsynligt, sandsynligt, overvejende sandsynligt).

Svar ad M:

Ja, lignende tilfælde er beskrevet i litteraturen. Hos 17 af 57 heste opstod bivirkningerne allerede under injektionsproceduren, hvorfor det virker sandsynligt, at bivirkningerne kan opstå efter få ml injektion af lægemiddel.

Spørgsmål N:

I forlængelse af Rådets besvarelse af spørgsmål 1, bedes Rådet oplyse, om en hest, der behandles med Penicillinprokain med en korrekt dosis og ved korrekt injektion kan få en utilsigtet effekt og i yderste konsekvens dø?

Svar ad N:

Det kan ikke udelukkes. Jævnfør svar ad 1.

Spørgsmål O:

Er det Rådets opfattelse, at hesten … døde som en konsekvens af

a. den aktuelle forskel – injektion af et par ml Penicillinprokain inden stemplet blev trukket helt tilbage - mellem en korrekt udført injektionsmetode og den metode, som dyrlægen benyttede, eller

b. en bivirkning til prokain-delen af Penicillinprokain?

Hvis dette besvares bekræftende, bedes Rådet oplyse, om bivirkninger til prokain er velbeskrevet i litteraturen?

Svar ad O:

a. Det kan ikke afvises, at hesten er død som konsekvens af, at medicinen er kommet direkte i en blodåre. Umiddelbart tyder det ikke på dette, idet der ikke kom blod tilbage i sprøjten, da stemplet blev trukket tilbage efter injektion af få ml. Det kan ej heller udelukkes, at kanylen har flyttet sig i vævet, ud af blodåren igen, inden stemplet blev trukket tilbage.

b. Der skal henvises til svar ad 1 i Rådets skrivelse af 24. januar 2014 hvoraf fremgår følgende:

På baggrund af de i sagen fremlagte oplysninger, herunder især den tidsmæssige sammenhæng mellem injektionen med penicillin prokain og de kliniske symptomer/hestens død finder Rådet det sandsynligt, at der er tale om en ”allergi-lignende” reaktion forårsaget af det indgivne lægemiddel. På bagrund af sagens oplysninger finder Rådet det ikke muligt med sikkerhed at udtale sig om, hvorvidt der er tale om en reaktion overfor ”penicillin” eller ”prokain” eller en kombination af begge. Der skal endvidere henvises til svar ad B, i Rådets udtalelse af 19. januar 2017, j.nr. 2016-32-014-00032.

Bivirkningerne til prokaindelen af penicillinprokain er beskrevet flere gange i litteraturen.

Spørgsmål P:

Med henvisning til Rådets besvarelse af D i erklæring af 19. januar 2017, bedes Rådet oplyse, hvordan hesten efter endt operation vil skulle kategoriseres ved en handelsundersøgelse, herunder om det kan udelukkes, at forholdet vil få betydning for den fremtidige anvendelse.

Svar ad P:

Rådet finder det vanskeligt at besvare spørgsmålet, som det er stillet. Ved en fremtidig handelsundersøgelse, skal det oplyses, at hesten tidligere er blevet opereret for OCD i venstre has. Det er derefter op til den undersøgende dyrlæge og dennes klient at vurdere hestens kliniske status.

Det kan ikke udelukkes, at lidelsen og den udførte operation kan have betydning for hestens fremtidige anvendelse. Der foreligger kun få opgørelser over succesraten for fjernelse af OCD fragmenter fra crista intermedia af tibia.

En artikel i 1991 omhandlende 318 patienter beskrev en succes rate på 76,5% for fuld funktion. Størrelsen af OCD-fragmentet var ikke statistisk signifikant med hensyn til succesraten af operationen. Samtidig tilstedeværende degenerative bruskforandringer set under artroskopien reducerede succesraten. Idet operationen af patienten i denne sag ikke blev foretaget artroskopisk, foreligger der ingen oplysninger omkring eventuelle yderligere bruskforandringer.

Klinisk galle i tarsocruralleddet forsvandt i 89,3% af væddeløbsheste efter operationen og i 74,4% af ikke-væddeløbsheste.  Der var ingen signifikant relation imellem succesraten efter operationen og tilstedeværelsen af ledgalle i tarsocruralleddet efter operationen.

Spørgsmål Q:

Rådet har i sin besvarelse af spørgsmål 7 oplyst, at risikoen for infektion generelt er forøget ved operation ved arthrotomi i forhold til artroskopi (kikkertoperation).

Er det Rådets opfattelse, at der også er en risiko for behandlingskrævende infektion forbundet med operation med artroskopi?

Svar ad Q:

Rådet finder ikke anledning til at ændre sin tidligere udtalelse af besvarelse af spørgsmål 7. Som besvarelsen udtrykker, er der altid en risiko for ledinfektion, også ved artroskopi, specielt hvis proceduren er unødigt traumatisk og langvarig på grund af manglende erfaring. Rådet finder dog, at infektionsrisikoen er større ved artrotomi end ved artroskopi.

Spørgsmål 27:

I fortsættelse af Rådets besvarelse af spørgsmål 25 i erklæring af 19. januar 2017 anmodes Rådet om at oplyse, om en injektion med 40 ml Streptocillin ® Vet i halsen på en hest kan medføre hestens død?

Svar ad 27:

Ja, jf. svar ad B i Rådets udtalelse af 19. januar 2017, j.nr. 2016-32-014-00032, vil prokaindelen af benzylpenicillinprokain kunne være en mulig dødsårsag, hvis medicinen i tilstrækkelig grad er kommet direkte i blodbanen. 

Det er Rådets vurdering, at det er den samme reaktion/samme kliniske tegn, som kan forekomme ved anvendelse af Streptocillin Vet, og et produkt som kun indeholder benzylpenicillinprokain, da det er prokain, som menes at have den toksiske effekt.

Rådet forudsætter, at der med ” injektion i halsen” menes intramuskulær injektion.

Spørgsmål R:

Hvis Rådet besvarer spørgsmål 27 bekræftende, bedes Rådet oplyse, hvilke omstændigheder der skal være opfyldt for, at injektion med 40 ml. Streptocillin i halsen på en hest vil medføre hestens død, og hvilke symptomer hesten i givet fald vil udvise frem til død.

Svar ad R:

Omstændigheder som utilsigtiget intravaskulær injektion eller overdosering af DHS samt toksisk effekt af prokain vil kunne medføre hestens død.

Prokain formodes at forårsage den primære toksiske effekt af benzylpenicillinprokain, som indgår i produktet Streptocillin. Overdosering kan forårsage blodtryksfald, respirationsdepression, ataksi og bevidsthedstab. Der skal endvidere henvises til tidligere svar ad 1 i Rådets svar af 24. januar 2014, j.nr. 2012-20-04-00037, vedrørende kliniske tegn ved forgiftninger/overdosis med prokain. 

Spørgsmål 28:

I fortsættelse af Rådets besvarelse af spørgsmål B i erklæring af 19. januar 2017, bedes Rådet oplyse, om en hest af …s størrelse vil kunne dø, hvis der injiceres 40 ml Penicillinprokain direkte i en blodåre?

Svar ad 28:

Ja.  Rådet vurderer, at det kunne være plausibelt.

Spørgsmål 29:

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at oplyse den statistiske (procentuelle) risiko/sandsynlighed for, at en hest afgår ved døden i forbindelse med en injektion i halsen med henholdsvis

a) Penicillinprokain og

b) 40 ml Streptocillin ® Vet

Hvis indsprøjtningen foretages korrekt.

Svar ad 29:

Rådet er ikke bekendt med studier, som afrapporterer statistiske data for dette.

Spørgsmål S:

I forlængelse af spørgsmål 29 bedes Rådet venligst genbesvare spørgsmålet ud fra forudsætningen om, at der er injiceret

a) et par ml. Penicillinprokain, henholdsvist

b) 30 ml. Penicillinprokain

Svar ad S:

Rådet er ikke bekendt med studier, som afrapporterer statistiske data for dette.

Spørgsmål 30:

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at gennemgå den foreliggende CD-ROM med de af appellanten den 9. december 2010 optagne røntgenbilleder af venstre bagbens haseled (på den omhandlede hest ”…”).

Rådet bedes herefter oplyse, om den omhandlede ledmus var placeret særlig dybt eller vanskeligt tilgængeligt at fjerne ved artroskopi (kikkertoperation) eller om ledmusen var placeret et sædvanligt sted, hvor sådanne ledmus i december 2010 helt overvejende blev fjernet ved artroskopi (kikkertoperation) uden problemer.

Svar ad 30:

Rådet har nu haft adgang til en CD-ROM. Der foreligger et enkelt røntgenbillede markeret: …, 09.12.2010, VB, has forfra.

Rådet finder, at billedet snarere er en PlLDMO projektion (dvs. skråprojektion) end en projektion af hasen forfra. Røntgenbilledet er af god diagnostisk kvalitet. Billedet viser et OCD fragment af gennemsnitlig størrelse placeret i en typisk lokalisation på crista intermedia af tibia. Fragmentet er lokaliseret i en tilsvarende fragmentets størrelse typisk dyb defekt i crista intermedia.

Rådet konkluderer, at fragmentet var placeret i en typisk/sædvanlig lokalisation for crista intermedia OCD og derfor hverken særligt dybt eller særligt vanskeligt tilgængeligt for fjernelse ved artroskopi. Det er Rådets opfattelse, at et sådant fragment helt overvejende blev fjernet artroskopisk uden problemer på klinikker i Danmark i 2010.

Spørgsmål 31:

Såfremt en dyrlæge giver en indsprøjtning, stående inde i en hesteboks, på den måde, der er anført på side 2 i appellantens bilag 1 (dyrlægeattesten af 16. marts 2011 fra appellanten), hvor der først aspireres efter indgivelse af den første del af medicinen. 

• vil dyrlægen da i praksis kunne afgøre, om den mængde medicin, der er injiceret før aspirationen, alene udgør et par ml. medicin, eller
• kan den mængde medicin, der er indgivet før aspirationen lige så godt være på 5, 10, 15 ml. eller en større mængde, uden at dyrlægen i praksis vil kunne afgøre dette men tro, at han alene har indgivet en mindre mængde medicin før aspirationen. 

Svar ad 31:

Det burde være muligt for dyrlægen at vurdere cirka hvor mange ml, han har injiceret.

Spørgsmål 32:

I forlængelse af Rådets besvarelse af spørgsmål B i erklæring af 19. januar 2017 bedes Rådet oplyse, om en hest af …s størrelse (en ædel springhest) vil kunne dø som følge af injektionen, hvis der injiceres henholdsvis 5, 10, 15 ml. eller en større mængde Penicillinprokain direkte i en blodåre.

I bekræftende fald bedes Rådet angive graden af sandsynlighed herfor.

Svar ad 32:

Rådet kan ikke give en procentuel estimering af risikoen, da Rådet ikke har kendskab til data, der belyser spørgsmålet.

Spørgsmål 33:

Det Veterinære Sundhedsråd anmodes om at oplyse, om analyse af en blodprøve, udtaget efter hestens død, ville have vist, hvilke slags medicin, der havde været benyttet til hesten og i hvilke koncentrationer, og hvor længe efter hestens død kunne en sådan blodprøve være udtaget.

Svar ad 33:

Umiddelbart finder Rådet, at det vil være meget lidt sandsynligt, at dette kunne have været fastlagt. På den anden side, hvis medicinen har været årsag til dødsfaldet, så bør der have været en vis CNS påvirkning (central nervesystemet), og dermed forventeligt en vis del af medicinen i blodbanen, som kunne måles. Rådet er dog ikke bekendt med studier, som belyser hvor længe efter disse stoffer evt. kan måles i blodbanen efter døden.

Afgørelse:

Tiltalte hestehospital fandtes erstatningsansvarlig for hestens død og skulle betale 1.700.000 kr. med tillæg af renter til hestens ejer.