2017-32-017-00003

Vagthavende dyrlæges behandling samt overdragelse til anden dyrlæges videre behandling af tilskadekommen hest

29-06-2017
Dyrlægers virksomhed Journalår 2017

Skrivelse af 1. marts 2017 fra Fødevarestyrelsen, Veterinærrejseholdet (2016-13-401-00064).
En hest pådrog sig en skade på højre bagben i kodebøjningen, da den var på fold d. 17. juli. Den blev behandlet af en vagthavende dyrlæge A, som efter en grundig undersøgelse vurderede, at der ikke var sket skade på dybere strukturer. Såret blev renset og syet og hesten fik antibiotikabehandling og smertestillende medicin. Hesten stod opstaldet hos en dyrlæge B, som skulle overtage den videre behandling.
Ejer var af den opfattelse, at den vagthavende dyrlæge A ville tage kontakt til hendes dyrlæge B med henblik på informering om foretagne behandling samt vurdering af det videre behandlingsforløb. Vagthavende dyrlæge A var af den opfattelse, at ejer var informeret og ville videregive informationerne til sin faste dyrlæge. Den faste dyrlæge B havde opfattelsen af at såret var ukompliceret og valgte at give smertestillende medicin. Dyrlæge B tog ikke kontakt til dyrlæge A og tog ej heller forbindingen af, idet det var oplyst, at dyrlæge A havde sagt, at den ikke skulle af, om end der herskede uenighed omkring dette.
Det fremgår ikke af dyrlæge B´s forklaring, hvorvidt hun tilså hesten i perioden 17.-20. juli til trods for, at det fremgår, at hun havde ordineret metacam. Den 20. juli tog dyrlæge B forbindingen af, idet hesten var 4/5 grader halt og febril og seneskeden øm og varm. Hesten blev behandlet med antibiotika og fortsat smertebehandling. Hesten blev indlagt d. 21. juli. På hestehospitalet fandt man at der var lugtløst pus fra såret og ved ultralydsundersøgelse fandtes inflammatorisk reaktion i seneskeden til den dybe bøjesene og det proximale annular ligament. Hesten blev opereret, seneskeden renset og lokalbehandlet. Der fandtes læsion af det proximale annular ligament og betydelige mængder pus i seneskeden. Såret blev renset og delvist sutureret, således at fortsat drænage var mulig. Trods intensiv behandling de følgende dage med antibiotika og smertestillende medicin blev hesten aflivet den 25. juli, da den ikke responderede tilfredsstillende på behandlingen.

Rådet udtalte 29. juni 2017:

Spørgsmål 1:

Er det at betragte som manglende udvisning af omhu og samvittigheds­fuldhed i gerningen som dyrlæge, hvis en vagtdyrlæge ikke sikrer sig til­strækkelig videregivelse af informationer omkring den udførte behandling direkte til den faste dyrlæge, der skal overtage behandlingen, og har vagt­dyrlægen dermed et ansvar for den videre udvikling af hestens sygdomsfor­løb?

Svar ad 1:

Rådet finder, at spørgsmålet ikke kan besvares hverken bekræftende eller benægtende, og at hver sag bør vurderes ud fra de givne omstændigheder. Rådet finder, at det ville have været at foretrække, at en vagthavende dyrlæge kontakter den faste dyrlæge med henblik på at informere om den foretagne behandling, men ikke at denne nødvendigvis har pligt til dette. Rådet finder, at mange faktorer spiller ind, heriblandt kommunikationen, der finder sted omkring og under behandlingen af patienten og aftaler om, hvorvidt information videregives via ejeren af patienten til den faste dyrlæge.

Det fremgår af sagsakterne, at der er uenighed om, hvorvidt dyrlægen oplyste ejeren om behandlingen af hesten, og om hvorvidt han videregav information omkring yderligere behandling af hesten til ejeren. Rådet finder, at det er usædvanligt, såfremt en dyrlæge ikke forklarer/oplyser den tilstedeværende ejer om behandlingen; specielt i dette tilfælde, om hvad de to indsprøjtninger, han indgav, indeholdt og formålet bag medikamenteringen samt det videre behandlingsforløb.

Rådet finder, at det forhold, at hesten var opstaldet hos den dyrlæge, som klienten normalt benytter, er en omstændighed, der skal tages i betragtning, ligeledes at den faste dyrlæge B tilsyneladende er blev informeret telefonisk af ejeren med det samme og kom til klinikken samme dag, som den vagthavene dyrlæge havde behandlet hesten.

Rådet finder i den konkrete sag, at det ikke er muligt ud fra det forelagte, at vurdere hvorvidt den vagthavende dyrlæge i forbindelse med videregivelse af informationer omkring den udførte behandling, skulle have udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed.

Spørgsmål 2:

Er det at betragte som manglende udvisning af omhu og samvittigheds­fuldhed i gerningen som dyrlæge, at den faste dyrlæge ikke aktivt selv op­søgte den vagthavende dyrlæge, der har initieret behandlingen af en patient, som den faste dyrlæge er bekendt med og efterfølgende skal overtage, idet denne ikke som forventet modtager information fra vagthavende dyrlæge? Giver dette i øvrigt anledning til bemærkninger?

Svar ad 2:

Det fremgår af sagsakterne, at den faste dyrlæge, som overtager patienten indenfor få timer efter den vagthavende dyrlæges behandling af hesten, ikke kontakter den vagthavende dyrlæge for at få yderligere oplysninger om behandlingen. Hesten havde fået anlagt en forbinding, derfor kunne nærmere information om sårets lokalistation, udstrækning, samt karakteren af vævsbeskadigelsen og den anvendte medicin være relevant.

Det fremgår af den faste dyrlæges skrivelse af 31. august 2016, at hun i dagene efter d. 17. juli 2016, iværksætter behandling med metacam, og at hun tilsyneladende ikke tilser hesten inden d. 20. juli. Dyrlægen oplyser, at hun af ejer har fået oplyst, at såret skyldtes en hegnsskade, som af vagthavende dyrlæge var blevet sutureret, og at det var oplyst til ejer, at det var et ukompliceret sår uden affektion af sener eller seneskede.

Sår i kodebøjningen hos heste opstår efter traumer, der i dette tilfælde kan være en hegnstrådskade fremkommet under ophold på folden. Der er ved sådanne kontaminerede skader stor sandsynlighed for infektion samt risiko for, at der opstår vævsdød som resultat af traumet. Omend der ikke ved den vagthavende dyrlæges vurdering af såret synes at være åbning til sener og seneskede, kan der ske en ”sekundær” vævsnedbrydning, som bliver inficeret, i dette tilfælde i seneskeden, som er beliggende umiddelbart under huden i dette område.

Rådet finder, at den faste dyrlæge burde have opsøgt alle relevante informationer omkring patienten, heriblandt medicinering med mere, og at hun burde have skiftet forbindingen allerede på den første dag, så hun fik overblik over sårets lokalisation, udstrækning samt lokale vævsreaktion, således at der kunne foretages en optimal behandling af hesten. Sår i det pågældende område bør dækkes af langstrakt antibiotikabehandling på grund af risikoen for infektion af den digitale seneskede og derfor også bøjesenerne.

Behandling af et sådant tilfælde med smertestillende NSAID behandling uden samtidig antibiotika behandling, finder Rådet problematisk, idet den smertestillende behandling kan kamouflere symptomerne og derfor kunne forsinke erkendelsen af, at såret eventuelt er mere kompliceret end et simpelt ”hudsår” og involverer dybere strukturer. Dette vil således kunne bidrage til forsinkelse af adækvat behandling med en ringere prognose som resultat.

Rådet finder, at den faste dyrlæge, ved ikke at kontakte vagthavende dyrlæge, alternativt at have taget forbindingen af og selv dannet sig et overblik over læsionen og dens karakter og udelukkende behandle hesten med Metacam, uden samtidig klinisk vurdering af hesten, har foretaget et fejlskøn.

Rådet kan på det foreliggende grundlag ikke vurdere, hvorvidt ejer informerede sin faste dyrlæge tilstrækkeligt.

Spørgsmål 3:

Giver dyrlæge As behandling af hesten ved vagtbesøget d. 17. juli 2016 i øvrigt anledning til bemærkninger?

Svar ad 3:

Det fremgår af høringssvar af 7. oktober 2016 fra dyrlæge A vedrørende behandlingen af en skadet hest, X, at ”vagtbehandling er som skadestuebehandling,” hvor der ydes akut førstehjælp, men hvor der er en naturlig tidsbegrænsning og grænser for hvor detaljerede og udstyrsmæssigt krævende undersøgelser, der kan gennemføreres.  Rådet er enig i dette.

Rådet finder ud fra det forelagte, at dyrlæge A ved vagtbesøget d. 17. juli 2016 har handlet fagligt korrekt ved sin behandling af hesten. Det fremgår af dyrlægens svarskrift, at han fandt hesten 3/5 grader halt, og at den havde et sår i kodebøjningen HB. Han klippede og desinficerede området lege artis, og påført sterile handsker eksplorerede han såret og konkluderede, at der tilsyneladende ikke var tegn på åbning til seneskeden og bøjesenerne. Derefter suturerede han huden, pålagde forbinding og gav systemisk antibiotika behandling samt en mindre dosis NSAID.

Dyrlæge A kunne alternativt have valgt at henvise hesten til en klinik allerede ved sin første undersøgelse af hesten.

Lægges ovennævnte til grund, finder Rådet, at behandlingen var fagligt korrekt.

Spørgsmål 4:

Giver sagen i øvrigt anledning til bemærkninger?

Svar ad 4:

Det kliniske forløb for denne patient er ikke usædvanligt. Hegnstrådsbeskadigelser er ofte dybere end først antaget, og ledsaget af en del vævstraume, som ikke nødvendigvis er relateret til hudskadens udstrækning, endvidere er de per definition kontaminerede.
Rådet finder, at den manglende kommunikation imellem den behandlende vagthavende dyrlæge og hestens faste dyrlæge er beklagelig, men at dette ikke i sig selv var årsag til det kliniske forløb. Hvad enten den vagthavende dyrlæge havde kommunikeret direkte til den faste dyrlæge, om at hesten skulle have fortsat antibiotikadækning eller ikke, er det sidstnævnte dyrlæge, der havde ansvaret for den videre vurdering og behandling fra det tidspunktet dyrlægen overtog behandlingen af hesten. Dette finder Rådet, at hun gjorde, da hun den næste dag ordinerede smertestillende medicin til hesten. Det var herefter den behandlende dyrlæges opgave at udrede problemet, eventuelt via et opkald til den vagthavene dyrlæge.

Der synes at være nogen usikkerhed omkring halthedsgraden ved den vagthavende dyrlæges ankomst. Den svære halthed kan ikke skyldes en infektiøs proces på dette tidspunkt, derimod kan den eventuelt være forsaget af en involvering af det digitale kar/nerve bundt i området, hvilket også kunne forklare den voldsomme blødning iagttaget ved den vagthavene dyrlæges ankomst.

Rådet finder, at sagens akter peger på, at der er stor diskrepans mellem det som vagthavende dyrlæge efter egen udsagn har anbefalet og det som ejer opfatter og videregiver til den faste dyrlæge.

Afgørelse:

På baggrund af Rådets udtalelse fandt man, at dyrlæge A havde handlet fagligt korrekt vedrørende vagtbesøget. Dyrlæge A modtog en indskærpelse fra Fødevarestyrelsen omkring udfærdigelse af regninger, hvor det udleverede medikament særskilt med angivelse af lægemidlets navn og mængde skal opføres.

Der blev ikke foretaget yderligere vedrørende dyrlæge B.