Rådet udtalte 30. april 2024:
Spørgsmål a:
Er undersøgelsen, tandbehandlingen og den efterfølgende behandling af smerter af hunden at betragte som lege artis? Hvis nej, hvorledes burde hunden have været undersøgt og behandlet?
Spørgsmål b:
Hvis undersøgelsen, tandbehandlingen og den efterfølgende behandling af smerter ikke vurderes gennemført lege artis, er det så at betragte som manglende udvisning af omhu og samvittighedsfuldhed under dyrlægens arbejde i gerningen som dyrlæge jf. dyrlægelovens § 8, stk. 1 og/eller manglende omsorgsfuld behandling og bedst mulig beskyttelse af dyr mod smerte, lidelse angst, varigt mén og væsentlig ulempe jf. dyrevelfærdslovens § 2
Svar ad a og b:
Det fremgår af journalen dateret 18. marts 2021 fra dyrlæge A, at hunden fik ekstraheret to fortænder i underkæben, og at begge hjørnetænder, 304 og 404, blev slebet ned uden yderligere behandling. Årsagen til indgrebet var en medfødt tandstillingsfejl, som medførte at hjørnetænderne i underkæben prominerede op i ganen og forårsagede impressioner i ganen. Hunden blev hjemsendt med antibiotika og smertestillende behandling til 6 dage.
Den 14. april 2021 blev hunden igen tilset af dyrlæge A, da ejeren havde mistanke om, at den havde smerter i mundhulen, da kæben var begyndt at sitre, når hunden tyggede i kødben. Det fremgår ikke af journalen fra den 14. april 2021, om der blev foretaget en klinisk undersøgelse af hunden, men det fremgår, at der blev udleveret smertestillende medicin nok til 13 dages behandling.
Den 28. november 2022 fik hunden foretaget en klinisk undersøgelse, forud for vaccination, hos dyrlæge B. Det fremgår bl.a. af journalen ”Mangler 303+403 i undermunden, 304+404 er dentinen blottet, ingen sår i ganen…
Vil kontakte tanddyrlæge for at høre om bedste metode for afkortning af tænder (tænker vitaloverkapning kontra bonding) samt plan herfra for at vurdere status på 304+404 udover røntgen.
Anbefaler røntgen af 304+404 for tjekke røddernes tilstand”
Af journalen fra dyrlæge B fra d. 6. december 2022 fremgår:
”Henv.årsag:
Kommer for røntgen af 304 + 404 da … tidligere har filet spidserne med blottelse af pulpa og ikke udført yderligere forsegling. Nu klapper han med underkæben og ejer synes han virker påvirket især når der tygges på fx ben.
Alment ellers glad og tilpas…
Røntgenundersøgelse:
Vurdering:
Der ses generelt en fortykkelse af rodkanalen (pulpa) ved både 304+404 (104+204 taget som reference som er fint smalle). Især ved 404 ses ligeledes en ujævn overflade ved rodspidsen og let opklaring heromkring. Ved 304 ligeledes lille opklaring. Evt. rodspidsabsces?
Billederne videregives herefter til second opinion…
Det tages nye røntgenbilleder af 304+404+104+204 og især kronespidser med henblik for at vurdere om der er fyldningsmateriale samt pulpainvolvering.
Der kan sonderes ned i pulpahulen på occlusionsfalden på både 304+404. Rtg erkendes også pulpainvolvering dvs occlussionfladen går ned til pulpahulen.
Pulpakaviteterne på 304+404 mere åbne end ved 104+204 - 1-2mm bredere end ved 104+204.
Derudover nedsat opacitet ved rodspidser ved både 304+404 - rodspidsabsces?
Sendes til second opinion ved …
Her der vurderes om tænderne kan reddes med rodbehandling eller om de skal ekstraheres. Obs muligvis reserveret prognose ved rodbehandling men måske forsøg værd?”
Røntgenbillederne vedlagt sagsakterne understøtter beskrivelsen i journalen. Der er en tydeligt udvidet rodkanal på de to afkortede hjørnetænder. Dette er tegn på, at tandens pulpa (rodkanal med indhold af kar og nerver) har været død gennem længere tid, hvorfor pulpaen ikke er blevet smallere som den gør i en rask tand, hos den unge hund.
Det er fra human odontologi kendt, at denne patologiske tilstand, er forbundet med varierende grader af smerte fra mild til stærk tandpine, alt efter hvor i sygdomsprocessen patienten er.
Tandstillingsfejl hos hund, som for eksempel overbid og for smal underkæbe ”base narrow canines”, er relativt hyppigt forekommende lidelser. Ved for smal underkæbe, hvor hjørnetænderne i underkæben prominerer op i ganen, opstår der læsioner i ganen med deraf følgende betændelse. Denne type tandstillingsfejl bør altid behandles, da den er til væsentlig gene for hunden.
Der findes flere anerkendte behandlingsmetoder ved ”base narrow canines”, herunder vital overkapning eller ekstraktion af de fejlstillede tænder. Der henvises i øvrigt til relevant litteratur indenfor området.
Ved afkortning af en tandkrone, skal tandnerven altid ”beskyttes” i forbindelse med indgrebet, for at forebygge smerter og efterfølgende komplikationer og for at bevare tandens vitalitet.
Hvis en tand kun reduceres ganske lidt i højden, vil en forsegling af tandens dentin ofte være nok.
I tilfælde med ”base narrow canines”, vil det kun meget sjældent være muligt, at opnå den ønskede effekt af behandlingen, ved at slibe lidt af tænderne. I stedet anbefales en vital overkapning, hvor højden på tanden reduceres væsentligt, hvorved tandnerven uundgåeligt blottes. For at bevare nerven vital, dækkes nerven med biokeramisk cement og afsluttende aflukkes med en fyldning af øverste del af rodkanalen.
Såfremt tanden blot afkortes og ikke behandles yderligere, vil indgrebet dels være forbundet med akutte smerter, da tandnerven bliver blottet og efterfølgende vil der udvikles betændelse i tandens rodkanal (pulpitis), som medfører nekrose af tandnerven og udvikling af betændelse omkring tandens rod (apikal parodontitis). Antibiotikaterapi og smertestillende behandling i relation til en simpel afkortning af tænderne, vil ikke forebygge komplikationerne på længere sigt.
Efter korrekt udført vital overkapning, bør tanden fremover følges nøje. Det anbefales at røntgenfotografere efter ca. 4-6 måneder for at vurdere om tanden fortsat er vital og efter 2-3 år for at vurdere om der er opstået senfølger.
Lægges ovenstående til grund, finder Rådet, at tandbehandlingen foretaget d. 18. marts 2021, ikke blev udført i overensstemmelse med anerkendt, veterinærfaglig praksis. Såfremt dyrlægen vurderede at hjørnetænderne i underkæben skulle afkortes, burde der have været udført en vital overkapning. Rådet finder at dyrlægen ved den anvendte tandbehandling og den mangelfulde opfølgning, har handlet med manglende omhu og samvittighedsfuldhed, jf. dyrlægeloven § 8, stk.1.
Spørgsmål c:
Hvis det er Rådets vurdering, at hunden ikke blev behandlet omsorgsfuldt, samt at den blev udsat for smerte, angst, lidelse, varigt mén og væsentlig ulempe, blev hunden da udsat for uforsvarlig behandling, grovere uforsvarlig behandling, eller grovere uforsvarlig behandling med karakter af mishandling?
Svar ad c:
Hunden er, ved at få foretaget den beskrevne tandbehandling, ikke blevet behandlet forsvarligt og beskyttet bedst muligt mod smerte, lidelse, angst, varigt men og væsentlig ulempe.
Ved at få foretaget tandbehandlingen, der medførte at hunden op til d. 21. april 2021 udviklede akutte smerter fra mundhulen og efterfølgende udviklede betændelse i tændernes rodkanal, henfald (nekrose) af tændernes nerver og udvikling af rodspidsbetændelse, har hunden været udsat for høj grad af smerte, lidelse, angst, varigt men og væsentlig ulempe.
Rådet finder, at hunden herved har været udsat for groft uforsvarlig behandling jf. dyrevelfærdsloven §2.
Spørgsmål d:
Såfremt sagen i øvrigt giver Rådet anledning til bemærkninger, bedes disse ligeledes anført i Rådets svar.
Svar ad d:
Rådet skal anføre, at den enkelte dyrlæge i udøvelsen af sin gerning har pligt til løbende at holde sig orienteret om eventuelle tiltag/udvikling inden for de behandlinger, den pågældende dyrlæge udfører. Hermed sikres, at dyrene behandles med størst mulig omhu og samvittighedsfuldhed.
Spørgsmål 1:
Sundhedsrådet bedes oplyse, om der objektivt er konstateret kliniske tegn på smerte eller ubehag hos hunden i perioden efter tandbehandlingen og frem til rodbehandlingerne i marts 2023.
Svar ad 1:
Dyr kan ikke svare på om de har ondt, og smerte kan ikke objektivt måles. Vurdering af om et dyr har smerter, vil derfor bl.a. bero på en vurdering af dyrets adfærd, en vurdering af dyrets eventuelle smertereaktioner i forbindelse med en klinisk undersøgelse og viden om graden af smerte, der observeres, når en tilsvarende tilstand forekommer hos mennesker.
Det fremgår af journalen fra d. 14. april 2021, at der var mistanke om tandsmerter, når hunden tyggede i hårde genstande. Dyrlægen behandler på den baggrund hunden med smertestillende medicin.
Efter behandlingen d. 14. april 2021 blev hunden frem til d. 15. december 2021, ifølge journalerne fra dyrlæge A, præsenteret 6 gange på dyreklinikken, af andre årsager end mundhuleproblemer.
Af journalen fra d. 22. juni 2021 fremgår, at det ikke var muligt at foretage en klinisk undersøgelse på hunden:
”Henv. årsag: ører. eksem - maven, vacc
Adfærd: gør og viser børster pga usikkerhed. Er kemisk kastreret i januar, har ikke haft værre adfærd i den periode ifølge ejers mor.
Svær at blive helt klog på hunden, som dog til sidst kommer hen og snuser og måske gerne vil snakkes lidt med, men bliver ved at søge tilbage til moren.
KU: på afstand set let rødme på bug og i armhuler, samt let rødme på pinna. Klør sig de nævnte steder.”
Af journalerne fra de fem efterfølgende konsultationer, frem til d. 15. december 2021, fremgår det ikke, om der på noget tidspunkt er foretaget en klinisk undersøgelse af hundens mundhule.
Det fremgår af Bilag 2-4-1, ”Uddybelse af sagen om …”, at ejer observerede at hunden efter tandbehandlingen d. 18. marts 2021 ændrede adfærd, ”blev han mere aggressiv overfor andre mennesker og dyr.”
Den 28. november 2022 fik hunden foretaget en klinisk undersøgelse forud for vaccination hos dyrlæge B. Det fremgår bl.a. af journalen ”Mangler 303+403 i undermunden, 304+404 er dentinen blottet, ingen sår i ganen…
Anbefaler røntgen af 304+404 for tjekke røddernes tilstand”.
Den 6. december 2022 fik hunden foretaget en mundhuleundersøgelse, inklusiv en røntgenundersøgelse af tænderne, af dyrlæge B. Af journalen fremgår:
”Konsultationsdato: 06-12-22
Henv.årsag:
Kommer for røntgen af 304 + 404 da … tidligere har filet spidserne med blottelse af pulpa og ikke udført yderligere forsegling. Nu klapper han med underkæben og ejer synes han virker påvirket især når der tygges på fx ben.
Alment ellers glad og tilpas…
Røntgenundersøgelse:
Vurdering:
Der ses generelt en fortykkelse af rodkanalen (pulpa) ved både 304+404 (104+204 taget som reference som er fint smalle). Især ved 404 ses ligeledes en ujævn overflade ved rodspidsen og let opklaring heromkring. Ved 304 ligeledes lille opklaring. Evt. rodspidsabsces?
Billederne videregives herefter til second opinion…
Det tages nye røntgenbilleder af 304+404+104+204 og især kronespidser med henblik for at vurdere om der er fyldningsmateriale samt pulpainvolvering.
Der kan sonderes ned i pulpahulen på occlusionsfalden på både 304+404. Rtg erkendes også pulpainvolvering dvs occlussionfladen går ned til pulpahulen.
Pulpakaviteterne på 304+404 mere åbne end ved 104+204 - 1-2mm bredere end ved 104+204.
Derudover nedsat opacitet ved rodspidser ved både 304+404 - rodspidsabsces?
Sendes til second opinion ved …
Her der vurderes om tænderne kan reddes med rodbehandling eller om de skal ekstraheres. Obs muligvis reserveret prognose ved rodbehandling men måske forsøg værd?”
Lægges ovenstående og svar ad a, b og c til grund finder Rådet, at hunden efter tandbehandlingen, som konstateret ved konsultationen d. 14. april 2021, viste tydelige tegn på akut smerte. På baggrund af den af ejeren beskrevne ændrede adfærd samt de kliniske og røntgenologiske forandringer der blev konstateret ved undersøgelsen d. 6. december 2022, og som det fra human odontologi er kendt kan give anledning til høj grad af smerte, finder Rådet det er overvejende sandsynligt, at hunden fra d. 14. april 2021 og frem til rodbehandlingen d. 10. marts 2023, har haft varierende grader af smerte i mundhulen, i takt med udvikling af den patologiske tilstand i begge afkortede hjørnetænder.
Spørgsmål 2:
Sundhedsrådet bedes oplyse, om en eventuel smertetilstand hos hunden i perioden efter tandbehandlingen ville være/burde være blevet bemærket ved efterfølgende dyrlægekonsultationer, såfremt smerterne var væsentlige og til væsentlig ulempe for hunden?
Svar ad 2:
Kroniske tandsmerter hos dyr kan være vanskelige at erkende, også selvom de er væsentlige og til væsentlig ulempe for dyret.
Det er ikke altid, at et dyrs adfærd afslører, at der er smerter forbundet med mundhulen, og det kan være særligt vanskeligt at konstatere tandsmerter hos patienter, hvor der ikke kan foretages en regelret klinisk undersøgelse af mundhulen. Selv i tilfælde, hvor mundhulen kan inspiceres, er det ikke altid, at smerter med sikkerhed kan konstateres og lokaliseres. Hos nogle patienter med kroniske tandsmerter, vil ejeren først bemærke, at dyret ændrer adfærd og liver op og bliver mere glad og legesyg, når tilstanden bliver behandlet og smerten ophører. Af samme årsag er tandrøntgenbilleder et uundværligt supplement til tandundersøgelsen, særligt i tilfælde, hvor der er mistanke om patologiske forandringer i mundhulen eller hvor der tidligere er foretaget indgreb i mundhulen.
Mistanke om tandsmerter beror således ofte på de patologiske forandringer, der konstateres ved den røntgenologiske undersøgelse af tænderne, sammenholdt med den viden, der findes om samme patologiske tilstand fra humanodontologi.
I tilfælde, hvor der er foretaget indgreb i mundhulen, som f.eks. nedslibning af tænder, bør der derfor altid følges op med klinisk undersøgelse og optagelse af røntgenbilleder, for at afsløre eventuel udvikling af smertefulde, patologiske tilstande.
Da ejeren ifølge sagsakterne ikke efter konsultationen d. 14. april 2021 nævnte, at hunden havde ændret adfærd, hvilket kunne indikere smerter, og da der ikke blev foretaget en klinisk undersøgelse af mundhulen eller taget opfølgende røntgenbilleder af de nedslebne tænder, finder Rådet ikke, at dyrlægen nødvendigvis har kunnet konstatere, at hunden havde smerter i mundhulen.
Spørgsmål 3:
Sundhedsrådet bedes oplyse, om det forhold, at ingen dyrlæger i perioden fra 14. april 2021 og frem til marts 2023 har konstateret at hunden har smerter eller ubehag fra tænderne, kan betyde, at hunden rent faktisk ikke oplevede hverken smerter eller ubehag?
Svar ad 3:
Det fremgår af journalen fra d. 6. december 2022; ”Der ses generelt en fortykkelse af rodkanalen (pulpa) ved både 304+404 (104+204 taget som reference som er fint smalle). Især ved 404 ses ligeledes en ujævn overflade ved rodspidsen og let opklaring heromkring. Ved 304 ligeledes lille opklaring. Evt. rodspidsabsces?
Billederne videregives herefter til second opinion…
Det tages nye røntgenbilleder af 304+404+104+204 og især kronespidser med henblik for at vurdere om der er fyldningsmateriale samt pulpainvolvering.
Der kan sonderes ned i pulpahulen på occlusionsfalden på både 304+404. Rtg erkendes også pulpainvolvering dvs occlussionfladen går ned til pulpahulen.
Pulpakaviteterne på 304+404 mere åbne end ved 104+204 - 1-2mm bredere end ved 104+204.
Derudover nedsat opacitet ved rodspidser ved både 304+404 - rodspidsabsces?
Sagsakternes billedmateriale understøtter dyrlægens beskrivelse.
På baggrund af de røntgenologiske fund, blev hunden henvist til tandsagkyndig dyrlæge.
Af udtalelsen fra den tandsagkyndige dyrlæge, dateret 12. april 2023, fremgår følgende:
”Jeg blev d. 10-3-2023 bedt om at vurdere …s hjørnetænder i underkæben.
Der var hos en anden dyrlæge udført forkortning af begge hjørnetænderne. Dette var udført d. 18-3-2021
Denne forkortning var udført uden efterfølgende behandling af tandens nerve, som blev blottet ved behandlingen. Derfor havde … udviklet betændelse i nerverne i begge tænder, som efterfølgende førte til betændelse omkring tændernes rodspidser, med dannelse af tandbylder
Derfor var det nødvendigt at udføre rodbehandling på begge tænderne, hvilket blev udført samme dag.
Kommentar; Det er almindeligt at udføre forkortning af hjørnetænderne i underkæben på hunde hvor der er udviklet fejlbid, så tænderne bider op i ganen. Såkaldt lingual distoversion eller ”base narrow canines". Denne forkortning af tænderne skal dog altid efterfølges af en aflukning af den blottede nerve, såkaldt vital amputation, for derved at sikre at nerven overlever og fortsætter med at udvikle tanden”.
Lægges ovenstående og svar ad a, b og c til grund, finder Rådet det usandsynligt, at hunden ikke oplevede smerter og ubehag i de to tænder, hvor pulpahulen var blottet, der var nekrose i nerven og betændelse omkring rodspidsen.
Spørgsmål 4:
Sundhedsrådet bedes oplyse, om den betændelsestilstand som konstateres i november 2022 udelukkende kan henføres til tandbehandlingen den 18. marts 2021 eller om der kan peges på en eller flere mulige konkurrerende skadesårsager?
Svar ad 4:
På baggrund af sagsakterne finder Rådet det overvejende sandsynligt, at betændelsestilstanden i hjørnetænderne nerver og rodspids alene skyldes indgrebet foretaget d. 18. marts 2021.
Spørgsmål 5:
Sundhedsrådet bedes oplyse, om det taler hhv. for eller i mod at hunden var udsat for høj grad af smerte, at hunden ikke straks efter konstateringen af betændelsestilstanden i november 2022 behandles, men først behandles i marts 2023?
Svar ad 5:
Rådet finder, at spørgsmålet har hypotetisk karakter.
Rådet finder, at hunden fra den fik foretaget indgrebet d. 18. marts 2021 frem til den fik foretaget rodbehandlingen d. 10. marts 2023, har været udsat for væsentlig til høj grad af smerte, afhængig af udviklingen af den patologiske proces.
Spørgsmål 6:
De røntgenbilleder, som foreligger i sagen er taget ca. 1,5 år efter at tandbehandlingen blev afsluttet. Sundhedsrådet bedes oplyse, om røntgenbillederne kan tages til udtryk for hvordan tænderne så ud på behandlingstidspunktet?
Svar ad 6:
Nej, røntgenbillederne taget ca. 1,5 år efter tandbehandlingen viser ikke, hvordan tænderne så ud på behandlingstidspunktet.
Spørgsmål 7:
Er undersøgelsen, tandbehandlingen og den efterfølgende behandling af smerter at betragte som lege artis, når det lægges til grund, at dyrlæge … ikke blev orienteret om smerter hos hunden efter den 14. april 2021?
Svar ad 7:
Nej, tandbehandlingen foretaget d. 18. marts 2021 er ikke i overensstemmelse med anerkendt veterinærfaglig praksis. Det var fagligt korrekt, ved den beskrevne tandstillingsfejl, at vælge at reducere hjørnetændernes højde, så de ikke lavede impressioner i ganen, men der skulle have været foretaget en veterinærfaglig korrekt udført vital overkapning, for at undgå smerter efter indgrebet, for at bevare tændernes vitalitet og for at forebygge efterfølgende komplikationer. Dyrlæge … burde desuden, til trods for han ikke blev orienteret om smerter hos hunden efter d. 14. april 2021, aktivt have fulgt op på behandlingen, som han havde foretaget. Han burde have spurgt ind til hundens adfærd, særlig når det af journalmaterialet fremgår, at hunden af adfærdsmæssige årsager kun kunne undersøges på afstand, og der burde desuden have været taget kontrolrøntgenbilleder af tænderne ca. 6 måneder efter indgrebet for at sikre, at tænderne fortsat var vitale uden tegn på betændelse/nekrose i tandnerven eller betændelse omkring tændernes rødder.
Afgørelse:
Dyrlæge tiltalt for overtrædelse af dyrlægelovens § 8 stk. 1, jf. § 38, stk. 2, nr. 1, jf. stk. 1, nr. 1, og dyrevelfærdslovens § 2, jf. § 58, stk. jf. stk. 1, og stk. 12, ved i perioden fra den 18. marts 2021 til den 10. marts 2023, som erhvervsdrivende dyrlæge, fra sin praksis, groft uagtsomt at have påført hunden, en Labrador Retriever, skade eller risiko for skade, ved den 18. marts 2021 at foretage en tandbehandling på hunden, der ikke blev udført i overensstemmelse med anerkendt, veterinærfaglig praksis, idet han sleb to hjørnetænder i undermunden ned uden at aflukke/dække de blottede nerver, ligesom han efterfølgende undlod at følge op på behandlingen ved klinisk undersøgelse af hundens tænder og mundhule og optagelse af røntgenbilleder, idet han ved kontrol af hunden den 14. april 2021 undlod at undersøge, om der var udviklet skader i hjørnetænderne og undlod at foretage røntgenundersøgelse, selvom han burde have foretaget en vital overkapning hvor højden på tænderne blev reduceret væsentligt, hvorefter tandnerverne skulle have været dækket med biokeramisk cement og aflukket med en fyldning af øverste del af rodkanalen, ligesom han burde have fulgt tænderne nøje efterfølgende bl.a. ved at røntgenfotografere tænderne efter ca. 4-6 måneder og derved vurdere tændernes vitalitet.
Den ukorrekte tandbehandling og mangelfulde opfølgning medførte, at der udviklede sig betændelse i tændernes nerver, som efterfølgende medførte betændelse omkring tændernes rodspidser og tandbylder og resulterede i at tænderne fik varige skader, således at nerverne ikke længere var funktionelle, og der blev dannet betændelse ved tandrødderne, som er særdeles smertefuldt, hvilken betændelsestilstand varede frem til den 10. marts 2023, hvor en anden tanddyrlæge lindrede lidelsen med en rodbehandling. Tiltalte undlod i dette forløb at udvise den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed under udøvelsen af sin gerning som dyrlæge, og hunden blev ikke behandlet forsvarligt og beskyttet bedst muligt mod, smerte, lidelse, angst, varigt mén og væsentlig ulempe, ligesom den ikke blev behandlet omsorgsfuldt, herunder passet under hensyntagen til dens fysiologiske, adfærdsmæssige og sundhedsmæssige behov i overensstemmelse med anerkendte praktiske og videnskabelige erfaringer.
Afgjort ved bødeforelæg på 20.000 kr.