Dyrlæges diagnostik og behandling af kolikhest

Rådet udtalte 18. maj 2020:

Vedrørende dyrlægen (dyrlæge A):

Spørgsmål 1:

Er den kliniske undersøgelse af hesten om formiddagen den 9. januar 2019 at betragte som lege artis? Hvis nej, hvorledes burde hesten have været undersøgt klinisk?

Svar ad 1:

Rådet skal indledningsvis bemærke, at symptomet ”kolik” dækker over en lang række smertefulde tilstande i hestens bughule, hvoraf langt de fleste er mave-tarm relateret. Symptomet ”kolik” dækker således også over livstruende, akut operationskrævende lidelser, hvorfor den indledende diagnostik på en kolikhest er af største vigtighed for hurtigt at kunne iværksætte den rette behandling herunder eventuelt henvisning til et hospital med operationsfaciliteter, og er dermed potentielt vigtigt for hestens overlevelse.

Følgende fremgår af dyrlæge A´s beskrivelse af sin kliniske undersøgelse:

Hesten virkede ved ankomst helt rolig, måske lidt sløv og var våd i pelsen. Han observerede ingen hævelser mellem forbenene eller ned ad benene. Han beskriver, at hesten før hans ankomst havde haft voldsom kolik, således havde den ømme hævelser og hudafskrabninger over øjnene. Der kunne ikke ses indfald af huden over øjnene.

Dyrlæge A beskriver, at han indledningsvis lyttede på flankerne ved at lægge øret til huden på hesten. Han beskriver, at han hørte svage peristaltiske- og tympaniske lyde, at der ikke var udfyldninger eller ømhed i flankerne eller tympaniske lyde ved lette slag på flankerne, som han udførte ved at lytte med højre øre, lægge venstre hånds pegefinger let på bugen og lade tommelfingeren knipse ind på bugvæggen. Herefter undersøgte dyrlæge A øjenregionerne, der var ret hævede og ømme. Mundslimhinden var lidt mørkere end forventet med en kapilærfyldningstid på 3-4 sekunder. Herefter gennemførtes en rektalundersøgelse, hvorunder hesten stod helt roligt ”var forbavsende ligeglad med mine manipulationer i det hele taget”. Her konstateredes en luftfyldt blindtarm uden ømhed. Der fandtes én eneste fæcesklump i hele endetarmen. Pulsslagene blev vurderet ved palpation af aortas forgrening under rektalundersøgelsen, pulsfrekvensen var 56-60. Vejrtrækningen blev beskrevet som rolig, ubesværet med en frekvens på 16-18 og uden udspilede næsebor. Hestens temperatur blev ikke målt. Hjertet blev ikke auskulteret.

Baseret på ovenstående finder Rådet, at hesten ikke er undersøgt lege artis.

Rådet finder, at en klinisk undersøgelse af en kolikhest under praksisforhold, der har udvist svære koliksymptomer bør indeholde:

• Grundig anamnese. 

• Vurdering af hestens almen tilstand og opførsel:
  Har hesten tegn på traume som følge af koliksymptomer? Udviser hesten uro eller tydelige koliksymptomer før, under eller efter den kliniske undersøgelse? Udviser hesten apati/sløvhed som tegn på begyndende shock? Hvis hesten ikke udviser tegn på kolik, når den håndteres eller er bundet op, bør den observeres i mindst 10-15 minutter frit i boksen eller på fold/i ridehus. 

• Rektal temperaturmåling.

Rådet finder, at en rektal temperaturmåling bør udføres som led i kolikundersøgelsen, idet heste med eksempelvis colitis klinisk ofte præsenteres som heste med kolik-symptomer og feber. 

• Undersøgelse af det kardiovaskulære system:
  Herunder auskultation af hjertet med stetoskop, hjertefrekvens, vurdering af mikrocirkulation i slimhinder (normalt anvendes gingiva), pulsstyrke perifert (eksempelvis arteria facialis), venefyldning (vena jugularis) og hudturgor.

Rådet finder, at der er væsentlige mangler ved dyrlæge A’s undersøgelse af det kardiovaskulære system, herunder at undersøgelse af hjertet ikke udføres med stetoskop; at den konstaterede takykardi (forhøjet hjertefrekvens) (normal hjertefrekvens < 40 slag/minut mod her observeret 56-60 slag/minut) ikke fører til gentagne undersøgelser, at symptomerne takykardi, forlænget mikrocirkulationstid 3-4 sekunder (normalt 1-3 sekunder), samt slimhinders afvigende farve ikke fører til overvejelser om, at hesten er muligt påvirket af endotoksiner og i begyndende endotoksisk, hypovolæmisk shock.

Rådet finder, at den af dyrlæge A beskrevne undersøgelse ikke er udført lege artis. 

• Auskultation af luftveje og thorax med stetoskop:
  Med henblik på bedømmelse af respirationsfrekvens og dybde. En hest med svære koliksymptomer kan have en fyldt mavesæk, der presser på diaphragma og resulterer i respirationsvejssymptomer, ligesom et diagphragmehernie eller lidelser som pericarditis eller pleuritis kan være årsag til symptomet kolik. 

• Auskultation af abdomen:
  Auskultation med stetoskop af abdomens fire kvadranter med henblik på vurdering af mave-tarm peristaltikken. 

Rådet finder, at transkutan auskultation med øret mod bugvæggen ikke er en lege artis undersøgelse af bughulen på en kolikhest. 

• Rektalundersøgelse:
  En grundig rektalundersøgelse bør udføres, såfremt det ikke udsætter dyrlægen for unødig fare. Som oftest vil det være nødvendigt at sedere hesten for at gennemføre denne undersøgelse sikkert for både dyrlæge og patient, især på en ung hest.

Rådet finder, at det ikke kan tillægges speciel klinisk betydning, hvorvidt rektum er tom for fæces eller ej.

Rådet finder, at en negativ rektalundersøgelse uden signifikante palpatoriske fund, kombineret med takykardi og en passiv til apatisk adfærd bør henlede dyrlægens opmærksomhed på, at en strangulation/obstruktion af tyndtarmen er højt på listen af differentialdiagnoser.

Rådet finder, at en rektalundersøgelse, som påviser en gasdilateret stortarm/blindtarm rektalt, kombineret med takykardi og en passiv til apatisk adfærd, bør henlede dyrlægens opmærksomhed på, at risikoen for lejeforandringer og torsion af dele af stortarm/blindtarm er stor. 

• Ventrikelskylning:
  Ved undersøgelse af en hest som har udvist kraftige koliksymptomer, som har takykardi og er passiv til apatisk, bør der nedlægges en næsesvælgsonde og udføres en ventrikelskylning, for at kontrollere mavesækken for indhold. En positiv ventrikelskylning på en hest, der har haft voldsomme koliksmerter vil vise, at hesten med største sandsynlighed har en kirurgisk lidelse, mens en negativ ventrikelskylning ikke udelukker, at hesten har en kirurgisk lidelse.

Rådet finder, at nedlæggelse af næsesvælgsonde med efterfølgende ventrikelskylning er at betragte som lege artis ved undersøgelse af en kolikhest, der har udvist voldsomme koliksymptomer, har takykardi og er passiv til apatisk.

Kolikundersøgelsen kan eventuelt suppleres med udtagelse af et bughulepunktat for at fastslå, om hesten har en kirurgisk lidelse, eventuelt med en ultralydsundersøgelse. Alternativt kan dyrlægen anbefale ejer, at hesten henvises til videre diagnostik og behandling på et hospital, så der ikke går tid til spilde hos en hest med en kirurgisk lidelse.

• Bedømmelse af hestens smerter:
  En vigtig del af kolikundersøgelsen er løbende bedømmelse af hestens smerter; før, under og efter endt undersøgelse.

Det beskrives, at hesten har tydelige skader efter voldsomme koliksmerter. Ejer beskriver, at hesten ved hendes ankomst kl. 9 er liggende. Den næste time frem til kl. 10 beskriver ejer, at hesten skridtes for hånd, hvorunder hesten stillede sig i urineringsposition, og at den vægrede sig for at gå. Ejer beskriver hesten som apatisk. Dyrlæge A beskriver hesten som rolig.

Er hesten rolig, er der ingen indikation for at smertebehandle hesten med det samme. Man bør først observere hesten frit i boksen. Det er bedst at lade den være alene i 5-10 minutter og derefter observere, hvad den foretager sig. Er hesten fortsat rolig, behøver den ingen smertestillende behandling.

Viser hesten koliksmerter, er valg af smertestillende præparat (og dosering) et vigtigt element i kolikundersøgelsen, idet tiden fra indgift af det smertestillende præparat til hesten igen viser smerter vil give yderligere oplysninger om, hvilken bagvedliggende lidelse, der kan være tale om. Således vil hesten med en bagvedliggende kirurgisk tilstand være smertestillet kortere tid end hesten, der har koliksmerter grundet en simpel forstoppelse.

Baseret på ovenstående, finder Rådet, at dyrlæge A´s undersøgelse ikke har været udført lege artis.

Spørgsmål 2:

Hvis den kliniske undersøgelse ikke vurderes gennemført lege artis, er det så at betragte som manglende udvisning af omhu og samvittighedsfuldhed under dyrlægens arbejde i gerningen som dyrlæge?

Svar ad 2:

Ja. Idet der skal henvises til svar ad 1, finder Rådet, at dyrlæge A ikke har udvist den nødvendige omhu og samvittighedsfuld ved sin undersøgelse af hesten.

Spørgsmål 3:

Er det at betragte som lege artis at behandle en hest med fuld dosis Flunixin Meglumin, når der er tale om et tilfælde af svær kolik? Hvis nej, er det at betragte som manglende udvisning af omhu og samvittighedsfuldhed at have behandlet en hest med fuld dosis Flunixin Meglumin, der jf. journalen har symptomer på at alvorligt kolikanfald med stærke smerter?

Svar ad 3:

Det fremgår af sagens akter, herunder af dyrlæge A’s journal, at hesten behandles med 12 ml Finadyne og 15 ml. Vetalgin i.v.

Finadyne (flunixin meglumin 50mg/ml) er et ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel (et såkaldt ”NSAID”), som er et potent smertestillende præparat til behandling af abdominale smerter. Den anvendte dosis er kraftigt smertestillende, og vil i mange tilfælde kunne maskere en kirurgisk kolik i flere timer. Den antiinflammatoriske effekt vil forsinke udviklingen af de kliniske symptomer ved endotoksinæmi og udviklingen af et endoksisk shock.

Rådet finder, at anvendelse af fuld dosis flunixin meglumin (12 ml/500 kg hest) til heste med kolik, som udgangspunkt kræver en diagnostik, der kan begrunde, hvorvidt koliksmerterne forårsages af en kirurgisk/ikke kirurgisk tilstand. Har en hest kraftige koliksymptomer, eller har den udvist kraftige koliksymptomer, bør flunixin meglumin i en dosis på 12 ml/500 kg hest, kun anvendes, hvis konsekvenserne er diskuteret med ejer. Det er vigtigt, at ejer oplyses om, at man kan maskere en kirurgisk kolik i timevis, og at en hest, som udviser de mindste tegn på kolik de næste 6 timer, har en stor risiko for at have en lidelse, som kun kan korrigeres kirurgisk.

Er der ikke mulighed for at henvise hesten til hospital, kan flunixin meglumin i en dosis på 12 ml/500 kg hest anvendes under forståelsen af, at genoptræder koliksymptomerne, vil næste skridt som oftest være eutanasi.

Såfremt beslutningen om at henvise hesten til kirurgisk behandling er taget, kan hesten smertestilles med flunixin meglumin inden transport, såfremt det oplyses overfor modtagende dyrlæge.

Såfremt det lægges til grund, at hestens ejer ikke er oplyst om ovennævnte konsekvenser af behandling med flunixin meglumin, finder Rådet, at anvendelsen af flunixin meglumin i den anvendte dosis ikke har været lege artis.

Spørgsmål 4:

Er det at betragte som manglende udvisning af omhu og samvittighedsfuldhed at udskrive en recept på mavesårsmedicin til en hest, der udviser svære koliksymptomer, og hvor der ikke er foretaget en undersøgelse for problemer i ventriklen?

Svar ad 4:

Nej.

Spørgsmål 5:

Er det at betragte som manglende udvisning af omhu og samvittighedsfuldhed i gerningen som dyrlæge jf. dyrlægelovens § 8, stk. 1, og/eller manglende omsorgsfuld behandling og bedst mulig beskyttelse af dyr mod smerte, lidelse, angst, varigt mén og væsentlig ulempe jf. dyreværnslovens § 1, at en dyrlæge ikke tilbyder at tilse hesten igen, når symptomerne beskrives af ejeren som markant forværrede ca. 1 time efter det 1. besøg, og hvor ejers beskrivelse af hestens adfærd indikerer, at den var stærkt lidende og smerteplaget?

Svar ad 5:

Rådet finder, at en hest, som udviser kraftige koliksmerter en time efter behandling med flunixin meglumin i en dosis på 12 ml/500 kg hest, bør tilses snarest muligt med henblik på en revurdering, fornyet behandling og henvisning til hospital eller alternativt aflivning i praksis.

Lægges ovennævnte til grund, finder Rådet, at hesten ikke har været beskyttet mod smerte, lidelse, angst, varigt mén og væsentlig ulempe jf. dyreværnslovens §1. Ved ikke hurtigst muligt at tilse hesten igen, alternativt såfremt dette ikke var en mulighed, at sikre kontakt til anden dyrlæge, har dyrlæge A handlet med manglende omhu og samvittighedsfuldhed, jf. dyreværnslovens § 8 stk. 1.

Spørgsmål 6:

Giver sagen Rådet anledning til yderligere bemærkninger?

Svar ad 6:

Nej.

Generelle spørgsmål:

Spørgsmål 7:

Hvordan vurderer Rådet, at en praktiserende dyrlæge bør kunne skelne mellem en medicinsk og kirurgisk kolik?

Svar ad 7:

Idet der henvises til svar ad 1:

• Graden af smerter før, under og efter undersøgelse.
• Vurdering af hestens kardiovaskulæresystem - er hesten kredsløbspåvirket?
• Rektalfund.
• Resultat af ventrikeltømning/skylning.
• Effekt af en smertestillende behandling.

Spørgsmål 8:

Har Rådet i øvrigt bemærkninger til sagen?

Det er Rådets vurdering, at den aktuelle hest har udvist kliniske tegn, der er typiske for et tilfælde af strangulation af et begrænset segment af tyndtarmen.

Patologen beskriver, at 30 cm af jejunum var incarcereret i foramen epiploicum; at jejunum var fyldt med blodtilblandet indhold samt en torsion af stortarmen ved basis af cecum.

Rådet anser det for overvejende sandsynligt, at hesten tidlig morgen (kl. 5-6) har fået incarceration af et segment af jejunum i foramen epiploicum. I den første periode har hesten haft voldsomme smerter, når tarmen har været vital. Hesten har rullet voldsomt i boksen, hvilket har resulteret i torsionen af stortarm/blindtarm. Det incarcererede segment af jenunum er blevet devitaliseret, og smerterne er derefter mindsket signifikant. Da torsionen af blindtarm/stortarm er sekundær, har der ikke været en voldsom gasdistension initialt (torsion af blindtarm/stortarm udløses ofte af en primær gasdistension, som efter rulning resulterer i torsion). Dette har derfor ikke i sig selv udløst kraftige kolik symptomer først på formiddagen.

Ved ejers ankomst viser hesten mindre grad af kolik. Dette er resultat af en langsom udspiling af tyndtarmssegmenter beliggende foran det incarcererede segment samt begyndende endotoxin påvirkning.

Ved undersøgelsen foretaget af dyrlæge A kl. 10 er hesten apatisk og kredsløbspåvirket (vurderet på en forøget puls (56-60/minut), smudsige slimhinder og forøget kapillærfyldningstid (3-4 sekunder)), hvilket tillægges lækage af endotoksiner fra det incarcererede segment af jejunum. Rektalt er det ikke muligt at palpere det incarcererede segment af jenunum (det befinder sig til højre øverst (dorsalt) i bughulen mellem mavesæk og leveren). På dette tidspunkt kan man forvente, at ca. 35-40% af tyndtarmen vil være væskefyldt og ligge nederst (ventralt) i bughulen udenfor rækkevide ved en rektalundersøgelse. Der vil være nogen grad af udspiling af blindtarm/stortarm som følge af torsionen.

Resultatet ved anvendelse af næsesvælgsonde og ventrikelskylning vil på dette tidspunkt være afhængig af, hvilken del af jejunum som er incarcereret. Omfatter segmentet de forreste (orale) 25%, ville man have forventet en positiv ventrikelskylning på dette tidspunkt. Er segmentet fra de bagerste (aborale) 25% af jejunum, vil man først forvente udspiling af hele tyndtarm og mavesæk efter 10-12 timer fra lidelsens opstående. Nedlægning af ventrikelsonde/ventrikelskylning er en nødvendig del af en grundig kolikundersøgelse for at udelukke en kirurgisk lidelse. Er testen positiv er det med største sandsynlighed en kirurgisk kolik. Er testen negativ, kan man ikke udelukke en kirurgisk kolik. Ved at tilføre ca. 5 liter vand med sonden kan man fremskynde diagnostikken, da heste med tyndtarmsstrangulering ofte udviser smerte direkte efter dette (man tømmer så mavesækken igen, så man undgår ventrikelruptur).

Dyrlæge A konfronteres ved sit besøg med en træt/apatisk patient, som har vist kraftige koliksymptomer tidligere på morgenen, som viser de første symptomer på endotoksinæmi og udvikling af hypovolæmisk shock (takykardi 56-60 slag/minut, smudsige slimhinder og en kapillærfyldningstid på 3-4 sekunder), men har ingen konklusiv diagnose ved rektal undersøgelsen. Dette burde have givet eftertanke, og en primær differentialdiagnose burde have været en mulig tyndtarmsstrangulation.

Det er her vigtigt at påpege, at kolikheste dør af det endotoksiske shock som følge af endotoksinlækage fra kompromitterede tarmsegment eller ruptur ventrikel/tarm. For at en hest skal have de bedste chancer for at overleve en kolikoperation og eventuel fjernelse (resektion) af et segment af tyndtarmen, bør den henvises, inden man har en konklusiv klinisk diagnose; altså så tidligt i forløbet som muligt og alene på mistanken. Det var derfor på dette tidspunkt aktuelt at diskutere henvisning for yderligere diagnostik. Var hesten henvist på dette tidspunkt med de pågældende kardiovaskulære parameter in mente med mindre end en halv times transport til henvisningshospital, ville man have forventet overlevelseschance på ca. 60-65% ved øjeblikkelig kirurgisk intervention.

Dyrlæge A vælger at smertestille hesten med en fuld dosis flunixin meglumin for en 500 kg hest. Hesten efterlades uden veterinært opsyn og ejer uden tilstrækkelig instruktion. Hesten udviser fortsat koliksymptomer. Sandsynligvis som følge af en nu øget udspiling af blindtarm, stortarm og tyndtarm, og dette til trods for behandlingen med flunixin meglumin. Ejer kontakter dyrlæge A efter en time. Dyrlæge A udviser nu en manglende forståelse for flunixin meglumins virkningsmekanisme. Det burde på dette tidspunkt have været åbenbart, at hesten havde en kirurgisk lidelse, som krævede øjeblikkelig henvisning eller aflivning.

Hesten status forværres over de næste timer, og da den korrekt af dyrlæge B henvises for kirurgisk intervention, har den alle tydelige tegn på endotoksisk shock trods behandlingen med flunixin meglumin. Hesten dør ved induktion af anæstesi ca. kl. 14.45 som følge af det endotoksiske shock. Ingen præmedicinsk behandling ville med nogen sandsynlighed kunne have ændret dette forløb på dette tidspunkt.

Dyrlæge A har demonstreret en manglende forståelse for:

1. hvordan en klinisk undersøgelse af en kolikhest bør udføres lege artis i 2019.
2. de patofysiologiske mekanismer og symptombilledet ved kolikheste med strangulation af tyndtarmen.
3. effekt og konsekvenser ved behandling af kolikheste med flunixin meglumin.

Det fremgår tillige af anamnesen, at hesten er krybbebider. Disse heste har en stærkt forøget risiko for at udvikle incarceration af tyndtarmen i foramen epiploicum sammenlignet med heste, som ikke er krybbebider (Odds Ratio = 67). Ved koliktilfælde, som det konkrete, bør man derfor have en sådan diagnose med i sine overvejelser.

Det er vigtigt at påpege, at ovenstående konklusioner og svar er baseret på dyrlæge A’s egen beskrivelse af sin kliniske undersøgelse af hesten og dyrlæge A’s besvarelse af det veterinære rejseholds spørgsmål.

Lægges ejers beskrivelse af hestens tilstand inden og under dyrlæge A’s besøg samt ejers beskrivelse af dyrlæge A’s kliniske undersøgelse til grund, finder Rådet tillige, at dyrlæge A har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed under sit arbejde i gerningen som dyrlæge.

Afgørelse:

Veterinærrejseholdet politianmeldte dyrlægen.

Rådets udtalelse i politiets sag og efterfølgende dom i sagen kan ses på sag nr. 2020-24-0150-00015.